Стандарт лечения ишемического инсульта в стационаре

Клинические рекомендации: Геморрагический инсульт у взрослых

Стандарт лечения ишемического инсульта в стационаре

 Название: Геморрагический инсульт у взрослых.

 МКБ 10: I61, I60,8, I60,9.  Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 5 лет).  ID: КР523.  URL:  Профессиональные ассоциации:  • Ассоциация нейрохирургов России.  Утверждены.  Ассоциация нейрохирургов России.  Согласованы.

 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации___ _____________201_ г.

 2016.

 • Ассоциация нейрохирургов России.

 АД – артериальное давление.  ГИ – геморрагический инсульт.  ДСА – дигитальная субтракционная ангиография.  КТ – компьютерная томография.  КТА – компьютерно-томографическая ангиография.  МЕ – международные единицы.  МНО – международное нормализованное отношение.  МРТ – магнитно-резонансная томография.  МРА – магнитно-резонансная ангиография.  ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.  ЧСС – частота сердечных сокращений.

 GCS – Glasgow Coma Scale.

 Геморрагический инсульт –( гипертоническое внутримозговое кровоизлияние). Полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.
 Локальный фибринолиз гематомы.

Введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной в жидкую форму и последующей аспирации через тонкий катетер.
 Открытое удаление внутримозговой гематомы. Удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и энцефалотомии.

 Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы. Удаление внутримозговой гематомы путем трефинации черепа и использования мини-доступов при помощи эндоскопической техники.

 Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под ГИ чаще понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т. Н. Гипертензивные гематомы).

 Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.  При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [14]:  • коагулопатии (10-26%) (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);  • разрыва артерио-венозной мальформации (7%);  • васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);  • кровоизлияний в опухоль (1-3,5%).  Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.  Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы.

 Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке.

При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества.

При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости.

Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

 Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст больных с ГИ – 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием.

Летальность от ГИ достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших.

Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [14].

 ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы:  • Путаменальная гематома – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;  • Таламическая гематома – гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;  • Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;  • Субкортикальная гематома – гематома расположенная близко к коре головного мозга;  • Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка;

 • Гематома ствола мозга.

 Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение зрения. У больных может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы.  Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

 • При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием прежде всего рекомендовано исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

 Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.
 На этапе постановки диагноза:  • Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

 • Рекомендуется оценить неврологический статус с определением уровня бодрствования по шкале комы Глазго, менингеальных симптомов, недостаточности черепных нервов, двигательных нарушений с бальной оценкой гемипареза, при возможности – чувствительных нарушений и выпадений полей зрения.

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

 • Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадской шкалы неврологических состояний, системы прогностических баллов Аллена и тд;

 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

 • Рекомендуется выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В,С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определение группы крови и резус-фактора.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).  • Рекомендуется проведение КТ головного мозга.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1 a).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50420

Стандарт лечения ишемического инсульта в стационаре

Стандарт лечения ишемического инсульта в стационаре

В настоящее время распространенность инсульта составляет 3-4 случая на 1000 человек в России, при этом большую часть составляют пациенты с ишемическим инсультом – около 80% случаев, остальные 20% составляют больные с геморрагическим типом заболевания.

Для родных и близких пострадавшего приступ острого нарушения мозгового кровообращения нередко является неожиданностью, и важным вопросом, который их волнует, является вопрос о том, сколько лежат в реанимации после инсульта и как долго длится лечение в больнице в целом.

Лечение инсульта состоит из нескольких этапов

Все лечение острого нарушения мозгового кровообращения складывается из нескольких этапов:

  • Догоспитальный этап.
  • Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
  • Лечение в общей палате.

Вопрос о количестве дней пребывания в стационаре при инсульте регламентируется стандартами лечения, разработанными Министерством Здравоохранения.

Длительность нахождения пациентов в больничных условиях составляет 21 день у больных без нарушения жизненно важных функций и 30 дней у больных с серьезными нарушениями.

В том случае, если этого срока оказывается недостаточно, проводится Медико-социальная экспертиза, где рассматривается вопрос о дальнейшем лечении по индивидуальной программе реабилитации.

Как правило, в отделении интенсивной терапии больные лежат не более трех недель после инсульта. В эти сроки специалисты стараются не допустить серьезные осложнения, которые по большей части возникают из-за неполноценной работы головного мозга, поэтому проводится строгое наблюдение за жизненными показателями пациента.

Госпитализации подлежат все пациенты, у которых имеются признаки ишемии головного мозга или инсульта по геморрагическому типу. Срок, в течение которого больного держат в отделении реанимации, всегда индивидуален и зависит от множества факторов:

  • Локализация очага поражения и его размеры – при обширном инсульте период нахождения в реанимации всегда дольше.
  • Выраженность клинических симптомов болезни.
  • Уровень угнетения сознания пациента – в том случае, если больной находится в коме, перевод в общую палату невозможен, он будет находиться в отделении реанимации до изменения состояния в положительную сторону.
  • Угнетение основных жизненно важных функций организма.
  • Необходимость постоянного наблюдения за уровнем давления из-за угрозы повторного инсульта.
  • Наличие серьезных сопутствующих заболеваний.

Лечение после инсульта в реанимационном отделении больницы направлено на устранение нарушений жизненно важных функций организма и складывается из недифференцированного, или базисного, и дифференцированного, в зависимости от типа нарушения.

Терапия инсульта должна быть ранней и комплексной

Базисная терапия включает в себя:

  • Коррекцию нарушений дыхания.
  • Поддержание гемодинамики на оптимальном уровне.
  • Борьбу с отеком мозга, гипертермией, рвотой и психомоторным возбуждением.
  • Питание пациента и мероприятия по уходу.

Дифференцированная терапия различается в зависимости от характера инсульта:

  • После геморрагического инсульта главной задачей специалистов является ликвидация отека мозга, а также коррекция уровня внутричерепного и артериального давления. Выясняется возможность лечения хирургическим путем – операцию проводят на 1-2 сутки нахождения в отделении реанимации.
  • Лечение после ишемического инсульта направлено на улучшение кровообращения в головном мозге, повышении устойчивости тканей к гипоксии и ускорение метаболических процессов. Своевременное и правильное лечение значительно сокращает срок нахождения в отделении реанимации.

Составить прогноз на то, сколько пациент будет лежать в отделении реанимации после удара, достаточно затруднительно – сроки всегда индивидуальны и зависят от масштабов поражения головного мозга и компенсаторных способностей организма. Как правило, молодые люди восстанавливаются быстрее, чем пациенты старшего возраста.

Для перевода пациента из реанимации в палату общего пребывания существуют определенные критерии:

  • Стабильный уровень артериального давления, частоты сердечных сокращений на протяжении часа наблюдений.
  • Способность к самостоятельному дыханию без поддержки аппаратов.
  • Восстановление сознания на приемлемом уровне, возможность установить контакт с пациентом.
  • Способность позвать на помощь в случае необходимости.
  • Исключение осложнений в виде возможного кровотечения.

Только удостоверившись, что состояние пациента стабилизировалось, специалисты принимают решение о переводе в общую палату неврологического отделения больницы. В условиях стационара продолжаются назначенные лечебные мероприятия и начинаются первые упражнения по восстановлению утраченной функции.

Сроки больничного после перенесенного инсульта

Врач заполняет лист нетрудоспособности

Читать еще:  Как получить инвалидность при гипертонии?

Все пациенты, госпитализированные в неврологическое отделение больницы с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» временно теряют трудоспособность. Сроки больничного всегда индивидуальны, и зависят от объема и характера повреждений, скорости восстановления утраченных навыков, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности проводимого лечения.

В случае субарахноидального кровотечения, а также при малом инсульте легкой степени тяжести без обширных нарушений основных функций срок лечения в среднем составляет 3 месяца, при этом стационарное лечение занимает около 21 дня, остальные лечебные мероприятия проводятся амбулаторно. Инсульт средней тяжести требует более длительного лечения – около 3-4 месяцев, при этом в неврологическом отделении больницы пациента держат около 30 дней. В случае тяжелого инсульта, при медленном восстановлении, стандартного срока пребывания в стационаре нередко оказывается недостаточно, поэтому для продления больничного листа и подтверждения нетрудоспособности после 3-4 месяцев лечения больной направляется на прохождение Медико-социальной экспертизы для присвоения группы инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации.

После инсульта, возникшего в результате разрыва аневризмы сосуда головного мозга, средний срок лечения неоперированного пациента в стационаре больницы составляет 2 месяца, при этом больничный лист выдается на 3,5-4 месяца.

При рецидиве заболевания срок лечения продлевается в среднем на 2,5 месяца по решению врачебной комиссии.

В случае положительного прогноза и сохранения трудоспособности больничный лист могут продлить до 7-8 месяцев без направления на Медико-социальную экспертизу.

Продолжительность нахождения на больничном листе зависит от многих факторов

Пациенты, которых прооперировали по поводу разорвавшейся аневризмы, нетрудоспособны в течение как минимум 4 месяцев после операции с учетом темпов восстановления.

Сроки лечения в реанимационном и неврологическом отделении больницы всегда индивидуальны и зависят от общего состояния больного – пациенты с тяжелыми нарушениями, с потерей способности к самостоятельному поддержанию жизненно важных функций находятся в отделении значительно дольше.

Можно ли узнать сколько лежат в больнице с инсультом

Любой человек, у которого подозревают острое нарушение кровоснабжения, нуждается в госпитализации. Сколько лежат в больнице с инсультом, определить заранее невозможно.

На сроки, условия госпитализации, время нахождения в реанимации, в общей палате оказывают влияние много факторов. Иногда определить период лечения не в состоянии даже лечащий врач.

Этапы терапии

В процессе лечения инсульта выделяют несколько шагов:

  • период до госпитализации;
  • пребывание в реанимационном отделении;
  • размещение в отделении интенсивной терапии;
  • нахождение в обычной палате;
  • продолжение лечения дома.

Ключевым фактором, который влияет на то, в каком отделении пациент будет лежать после инсульта, является состояние его здоровья.

Справочно. Период, в течение которого пациента держат в стационаре по поводу нарушения кровообращения, определены стандартами Министерства Здравоохранения.

Продолжительность госпитализации при инсульте без риска для поражения жизненно важных функций — двадцать один день. В случае серьезных дисфункций срок продлевается до тридцати дней.

По истечении периода пребывания в больнице собирается врачебная комиссия, проводится Медико-социальная экспертиза, определяющая последующую терапию, а также личную реабилитационную программу.

До госпитализации

Чаще всего меры, принятые до того, как больной был госпитализирован, служат тем фактором, который влияет на дальнейшую жизнь пострадавшего. Быстрое оказание первой помощи позволит остановить развитие патологии, сохранить жизнь, двигательные функции, интеллект, речь.

При обнаружении у человека признаков инсульта его укладывают на твердую горизонтальную поверхность, вызывают скорую помощь. У врачей в запасе только 6 часов для того, чтобы спасти жизнь пострадавшего. При тяжелом поражении помощь нужна в течение часа. Только так можно будет сохранить важные функции.

С пациента снимают стягивающую одежду, галстуки, ремни, при необходимости успокаивают. Желательно измерить давление и пульс. Медикаментозное вмешательство, оказываемое непрофессионалами, приводит к существенному ухудшению состояния и прогноза жизни.

Цели стационарного лечения

Справочно. Размещение человека, перенесшего инсульт, в стационаре проводится с целью исключения нарушения функций, от которых зависит его жизнь. Здесь осуществляется основная и дифференцированная терапия.

Базисная ориентирована на стабилизацию дыхания, кровотока, устранение и остановку развития отека мозга. При необходимости принимаются меры для снижения температуры, снятия рвоты. Дают препараты, способствующие снятию возбуждения.
Дифференцированная терапия зависит от вида заболевания.

Читать еще:  Атрофические изменения головного мозга что это такое

При геморрагическом инсульте действия ориентированы на снятие отеков, предотвращение их развития. Пострадавшим дают антикоагулянты и исключения повторного кровотечения. Стабилизируется артериальное давление.

Оценивается необходимость хирургического вмешательства. Операцию делают обычно не позднее 1-2 дней с момента госпитализации.

Если диагностирован ишемический инсульт , целью терапии является нормализация кровообращения, улучшение обмена веществ в нейронах головного мозга, ослабление признаков проявления кислородной недостаточности, повышение вязкости крови.

Реанимация

Человека, пережившего инсульт, помещают, прежде всего, в реанимационное отделение. Это нужно для оценки и мониторинга состояния, необходимости оперативного вмешательства, исключения риска развития осложнений, стабилизации жизненно важных функций.

Источник: https://amt-market.ru/serdechnye-zabolevaniya/standart-lecheniya-ishemicheskogo-insulta-v-statsionare.html

ВидБолезни
Добавить комментарий