Отшнуровка тромбоцитов

Тромбоцитопеническая пурпура: этиология и патогенез, клиника и лечение

Отшнуровка тромбоцитов

Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая и приобретенная) — группа заболеваний, объединяемая по принципу единого пато генеза тромбоцитопении — укорочения продолжительности жизни тромбоцитов. Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру называют болезнью Верльгофа.

Этиология и патогенез тромбоцитопенической пурпуры

Этиология большинства форм тромбоцитопенической пурпуры не установлена. Патогенез связан с функциональными изменениями в мегакариоцитарном аппарате, выражающимися в замедлении созревания мегакариоцитов и нарушении процесса отшнуровки тромбоцитов. Это вызвано наличием антитромбоцитарных антител.

Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и приобретенной, т. е. вторичной.

В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении основное значение имеют медикаменты (альфа-метилдофа), инфекционные и вирусные заболевания.

В патогенезе кровотечений ведущую роль играют тромбоцитопения и связанные с ней нарушения как биологических свойств крови, так и проницаемости сосудистой стенки.

Нарушения процесса свертывания крови касаются 1-й фазы ее — образования тромбопластина, а также ретракции кровяного сгустка за счет дефицита ретрактозима, вырабатываемого кровяными пластинками.

Повышенная проницаемость сосудистой стенки также объясняется тромбоцитопенией в связи с отсутствием краевого стояния тромбоцитов и наличием дефицита серотонина, вырабатываемого кровяными пластинками и обладающего мощным вазоконстрикторным действием.

Клиническая картинатромбоцитопенической пурпуры

Болезнь чаще всего наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.

Основные клинические симптомы заболевания — кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, возникающие спонтанно или под влиянием мельчайших, едва заметных травм.

Кожные геморрагии бывают различной величины — от петехий до крупных пятен и даже кровоподтеков, располагающихся обычно на передней поверхности туловища и конечностей. Кровоизлияния различной давности и окраски придают коже характерный вид («шкура леопарда»).

Довольно частым симптомом заболевания являются кровотечения из слизистых оболочек; среди них преобладают носовые кровотечения, кровотечения из десен', у женщин — мено- и метроррагии, последние нередко появляются у девочек с наступлением первых менструаций. Желудочно-кишечные, легочные и почечные кровотечения наблюдаются реже.

Кровотечения из слизистых оболочек обычно сочетаются с кожными геморрагиями и носят нередко множественный и профузный характер, сопровождаясь развитием постгеморрагической анемии. Иногда они могут быть единственным признаком заболевания, особенно в начальный период. С ними в основном при тромбоцитопенической пурпуре и связаны неотложные состояния.

Возможны также опасные для жизни кровоизлияния в головной мозг, в серозные оболочки, в сетчатку и другие отделы глаза, во внутреннее ухо и т. д.

Непостоянным симптомом заболевания является увеличение селезенки. А. И. Воробьев с соавторами (1979) относят эту форму тромбоцитопенической парпуры к спленогенным тромбоцитопениям. У таких больных тромбоцитопения обусловлена спленомегалией и гиперспленизмом, т. е. носит симптоматический характер.

При значительной кровопотере возможны изменения в различных органах, характерные для постгеморрагической анемии.

У больных с острыми формами заболевания, а также с обострением хронического повышается температура тела.

Отмечается значительное снижение количества тромбоцитов, часто ниже «критического» числа Франка (30,0-109/л), а в отдельных случаях — до единичных экземпляров в препарате.

При этом нередко обнаруживаются патологические формы тромбоцитов — гигантские формы и так называемые голубые пластинки, образующиеся из мега-кариобластов.

В период ремиссии количество тромбоцитов повышается, но, как правило, не достигает нормы.

Количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов обычно в пределах нормы, если не развивается постгеморрагическая анемия.

Из других лабораторных симптомов следует отметить: удлинение времени кровотечения по Дьюку, Айви или Борхгревинку—Ваалеру, снижение ретракции кровяного сгустка, положительные пробы на резистентность и проницаемость капилляров.

Показатели общей свертывающей активности (удлинение времени свертывания крови) и показатели 1-й фазы свертывания крови (снижение генерации тромбопластина и потребления протромбина) — обычно нормальные в период ремиссии, изменяются в сторону гипокоагуляции крови в период разгара болезни.

В крови обнаруживаются антитромбоцитарные антитела. По течению выделяют острую, подострую и хроническую формы тромбоцитопенической пурпуры.

В большинстве случаев заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением с чередованием периодов обострений и ремиссий (различной продолжительности), во время которых исчезают геморрагические явления, нормализуются количество тромбоцитов, ретракция сгустка и другие показатели.

Примерно в 1/3 случаев наблюдаются острые формы заболевания, характеризующиеся внезапным началом, интенсивными геморрагическими проявлениями (часто с кровоизлиянием на слизистой оболочке рта, в головной мозг, яичник, сетчатку глаза и т. д.), но в большинстве случаев они заканчиваются быстрой ремиссией. Больные в разгар обострения заболевания нуждаются в неотложных мероприятиях.

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на выявлении геморрагии множественного характера, обычно спонтанных, рецидивирующего течения болезни и ряда положительных геморрагических тестов (тромбоцитопения, замедление ретракции кровяного сгустка, удлинение времени кровотечения).

От гемофилии тромбоцитопеническая пурпура отличается:

  • 1) преобладанием среди больных женщин;
  • 2) отсутствием анамнестических данных о наследственном характере заболевания;
  • 3) кровоизлияниями и кровотечениями спонтанного, характера;
  • 4) отсутствием характерных для гемофилии гемартрозов;
  • 5) тромбоцитопенией и удлинением времени кровотечения (при гемофилии эти показатели в норме), обычно отсутствием изменений времени свертывания крови и выраженных нарушений в 1-й фазе свертывания крови.

От геморрагического васкулита тромбоцитопеническая пурпура отличается:

  • 1) характером геморрагии (имеют вид синяков, а не строго очерченных высыпаний);
  • 2) отсутствием типичных для геморрагического васкулита суставных и редким возникновением абдоминальных и почечных проявлений;
  • 3) резко выраженной тромбоцитопенией, снижением ретракции кровяного сгустка и удлинением времени кровотечения (при геморрагическом васкулите эти показатели не изменены, выявляются признаки тромбогеморрагического синдрома).

Лечение тромбоцитопенической пурпуры 

Лечение по неотложным показаниям проводится в основном при остром и подостром течении, а также в случаях желудочно-кишечных, легочных, маточных и почечных кровотечений.

Следует, однако, иметь в виду, что больной с тромбоцитопенией подлежит госпитализации, так как трудно предугадать, как будет протекать заболевание, не присоединятся ли к кожным проявлениям болезни более тяжелые кровоизлияния или кровотечения.

Лечение тромбоцитопенической пурпуры должно быть направлено на купирование геморрагических проявлений, устранение анемии и предотвращение рецидивов.

Лучшим гемостатическим средством являются внутривенные капельные переливания крови или эритроцитарной массы. При выраженной кровоточивости быстрое действие оказывают трансфузии свежей тромбоцитной массы, хотя эффективность их кратковременна и при повторных переливаниях снижается вследствие образования антитромбоцитарных антител.

Кроме того, показано применение адроксона (подкожно или внутримышечно по 1—2 мл 0,025 % раствора), этамзилата или дицинона (внутривенно и внутримышечно вначале по 2—4 мл, а затем по 2 мл 12,5 % раствора каждые 4—6 ч), аминокапроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора), кальция хлорида и натрия хлорида (внутривенно по 10—20 мл 10 % раствора) и других препаратов ге-мостатического действия.

После стихания кровотечения эти же препараты можно назначать внутрь. При необходимости местно применяют тромбин, гемостатиче-скую губку, аминокапроновую кислоту и другие препараты.

В этот же период начинают кортикостероидную терапию из расчета 0,06 г начальной суточной дозы преднизалона. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2—4 раза на 5-7 дней. Продолжительность лечения 1—4 мес. Результаты лечения обычно сказываются в течение первых дней.

При отсутствии эффекта или его кратковременности (рецидив тромбоцитопении после отмены кортикостероидов) показана спленэктомия. Абсолютные показания к спленэктомии: тромбоцитопеническая пурпура с тяжелым течением, не поддающаяся консервативному лечению, тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая, при которой необходимо постоянное лечение глюкокортикостероидными гормонами.

Прогноз притромбоцитопенической пурпуре

При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз неблагоприятный. Больные подлежат обязательной диспансеризации; периодичность осмотров зависит от тяжести заболевания и лечебных мероприятий.

Профилактика

Следует избегать бесконтрольного применения некоторых лекарств (альфа-метилдофа), вирусных и инфекционных заболеваний.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/41-boleznikrovi/3381-purpura

Тромбоцитопоэз. Регуляция тромбоцитопоэза. Тромбопоэтин ( тромбоцитопоэтин ). Мегакариоциты. Тромбоцитопения

Отшнуровка тромбоцитов

Оглавление темы “Эозинофилы. Моноциты. Тромбоциты. Гемостаз. Система свертывания крови. Противосвертывающая система крови.”:
1. Эозинофилы. Функции эозинофилов. Функции эозинофильных лейкоцитов. Эозинофилия.
2. Моноциты. Макрофаги. Функции моноцитов – макрофагов. Нормальное количество моноцитов – макрофагов.
3. Регуляция гранулоцитопоэза и моноцитопоэза.

Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы. Кейлоны.
4. Тромбоциты. Структура тромбоцитов. Функции тромбоцитов. Функции гликопротеинов. Зона золя – геля гиалоплазмы.
5. Тромбоцитопоэз. Регуляция тромбоцитопоэза. Тромбопоэтин ( тромбоцитопоэтин ). Мегакариоциты. Тромбоцитопения.
6. Гемостаз. Механизмы свертывания крови. Тромбоцитарный гемостаз. Тромбоцитарная реакция.

Первичный гемостаз.
7. Система свертывания крови. Внешний путь активации свертывания крови. Факторы свертывания крови.
8. Внутренний путь активации свертывания крови. Тромбин.
9. Противосвертывающая система крови. Противосвертывающие механизмы крови. Антитромбин. Гепарин. Протеины. Простациклин. Тромбомодулин.
10. Тканевый активатор плазминогена. Эктоэнзимы.

Роль эндотелия в противосвертывающей системе. Тканевый фактор. Ингибитор активатора плазминогена. Фактор Виллебранда. Антикоагулянты.

Тромбоцитопоэз (образование тромбоцитов в организме) протекает в костном мозге и включает следующие этапы: колониеобразующая клетка мегакариоцитарная (КОК-мег) -» промегакариобласт -> мегакариобласт -> промегакариоцит -> зрелый мегакариоцит -» тромбоцитогенный мегака-риоцит -> тромбоциты (рис. 7.7). Истинные митозы, т. е. деление клеток, присущи только КОК-мег.

Для промегакариобластов и мегакариобластов характерен эндомитоз, т. е. удвоение ДНК в клетке без ее деления. После остановки эндомитоза, в основном после 8-, 16-, 32-, 64-кратного удвоения ДНК, мегакариобласт начинает дифференциацию до тромбоцитарного мегакариоцита, образующего тромбоциты

Митоз и дифференциацию КОК-мег активирует гемопоэтический цитокин — тромбопоэтин (тромбоцитопоэтин) при взаимодействии с интерлейкином-3.

Этот гуморальный фактор стимулирует также эндомитоз мегакариоцитов, он необходим для нормального созревания цитоплазмы мегакариоцита и формирования в ней тромбоцитов.

Стимулируют образование тромбоцитопоэтина уменьшение мегакариоцитов и их предшественников в костном мозге, а также тромбоцитопения, вызванная усиленным использованием тромбоцитов при формировании тромба (воспаление, необратимая агрегация тромбоцитов).

Активированные тромбоциты и селезенка выделяют в кровь гуморальный ингибитор пролиферации КОК-мег, а также немитотической стадии развития мегакариоцитов (эндомитоза) и созревания цитоплазмы мегакариоцитов. Это гликопротеин, массой 12—17 кДа.

Рис. 7.7. Схема дифференцировки клеток мегакариоцитарной серии. СКК — стволовая кроветворная клетка, КОКгммэ — КОКмегакариоцитарная (КОКмег-1 менее дифференцированная, а КОКмег-2 — более дифференцированная клетка). Цифрами 0.07; 0.48; 0.74 обозначена вероятность вовлечения клетки-предшественницы в мега-кариоцитарную дифференциацию, т. е. по мере снижения пролиферативного потенциала КОКмег возрастает вероятность ее дифференциации в мегакариобласт.

В костном мозге тромбоцитарные мегакариоциты локализованы на поверхности синусного эндотелия. Часть их цитоплазматических отростков на 1—2 мкм проникает в просвет синусоида костного мозга через эндотелий и фиксирует мегакариоцит на эндотелии, выполняя функцию «якоря».

Вторая часть отростков, представленных цитоплазматическими лентами до 120 мкм в длину и числом 6—8, проникает через эндотелий в просвет синусоида костного мозга. Эти отростки называются протромбоцитами.

В просвете синусоида цитоплазма протромбоцита после локальных сокращений разрывается и он образует до 1000 тромбоцитов, поступающих с кровью из просвета синусоидов в русло циркулирующей крови. Однако сами протромбоциты или их фрагменты, содержащие до 100 тромбоцитов, также могут выходить из синусоида костного мозга в кровь.

Они достигают мик-роциркуляторного русла легких, где из них освобождаются тромбоциты. Поэтому количество тромбоцитов оказывается более высоким в легочных венах, чем в легочной артерии. Количество тромбоцитов, образовавшихся в легких, может достигать 7—17 % от массы тромбоцитов в крови.

Костный мозг человека содержит около 15 • 106 мегакариоцитов на 1 кг массы тела. Дневная продукция тромбоцитов у человека 66 000 +14 600 в 1 мкл крови. В среднем мегакариоцит высвобождает до 3000 тромбоцитов.

Количество тромбоцитов в крови взрослого человека достигает 150— 375 • 109/л; у детей — 150—250 • 109/л. Общая популяция тромбоцитов представлена циркулирующими в крови (70 %) и находящимися в селезенке (30 %).

Накопление тромбоцитов в селезенке возникает из-за их медленного движения через извилистые селезеночные корды, занимающему до 8 мин. Сокращение селезенки (например, вызванное адреналином) освобождает депонированные тромбоциты в общий кровоток.

Удаление селезенки у человека, устраняющее депонирование тромбоцитов, повышает число тромбоцитов в крови у спленэктомированных индивидуумов. Напротив, увеличение селезенки (спленомегалия) вызывает рост селезеночного депо тромбоцитов у больных и, как следствие этого, тяжелую тромбоцитопению.

В результате у таких больных имеет место повышенная кровоточивость. Тромбоцитопенией называют содержание тромбоцитов в крови взрослого ниже 150 • 109/л. Продолжительность жизни тромбоцитов 6,9— 9,9 дня. Стареющие клетки разрушаются макрофагами в костном мозге и, в меньшей степени, в селезенке и печени.

– Также рекомендуем “Гемостаз. Механизмы свертывания крови. Тромбоцитарный гемостаз. Тромбоцитарная реакция. Первичный гемостаз.”

Источник: https://meduniver.com/Medical/Physiology/165.html

Тромбоцитопеническая пурпура

Отшнуровка тромбоцитов

Тромбоцитопеническая пурпура – разновидность геморрагического диатеза, характеризующаяся дефицитом красных кровяных пластинок – тромбоцитов, чаще вызванным иммунными механизмами.

Признаками тромбоцитопенической пурпуры служат самопроизвольные, множественные, полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также носовые, десневые, маточные и другие кровотечения.

При подозрении на тромбоцитопеническую пурпуру оценивают анамнестические и клинические данные, показатели общего анализа крови, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга. В лечебных целях больным назначаются кортикостероидные, гемостатические препараты, цитостатическая терапия, проводится спленэктомия.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, доброкачественная тромбоцитопения) – гематологическая патология, характеризующаяся количественным дефицитом тромбоцитов в крови, сопровождающаяся наклонностью к кровоточивости, развитию геморрагического синдрома.

При тромбоцитопенической пурпуре уровень кровяных пластинок в периферической крови опускается значительно ниже физиологического – 150х109/л при нормальном или несколько увеличенном количестве мегакариоцитов в костном мозге. По частоте встречаемости тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место среди прочих геморрагических диатезов.

Манифестирует заболевание обычно в детском возрасте (с пиком в раннем и дошкольном периоде). У подростков и взрослых патология в 2-3 раза чаще выявляется среди лиц женского пола.

В классификации тромбоцитопенической пурпуры учитываются ее этиологические, патогенетические и клинические особенности. Различают несколько вариантов – идиопатическую (болезнь Верльгофа), изо-, транс-, гетеро- и аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, симптомокомплекс Верльгофа (симптоматическую тромбоцитопению).

По течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую формы. Острая форма более характерна для детского возраста, длится до 6 месяцев с нормализацией уровня тромбоцитов в крови, не имеет рецидивов.

Хроническая форма протекает более 6 месяцев, чаще встречается у взрослых пациентов; рецидивирующая – имеет циклическое течение с повторениями эпизодов тромбоцитопении после нормализации уровня тромбоцитов.

Тромбоцитопеническая пурпура

В 45% случаев имеет место идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, развивающаяся самопроизвольно, без видимых причин. В 40% случаев тромбоцитопении предшествуют различные инфекционные заболевания (вирусные или бактериальные), перенесенные примерно за 2-3 недели до этого.

В большинстве случаев это инфекции верхних отделов дыхательного тракта неспецифического генеза, в 20% – специфические (ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, коклюш). Тромбоцитопеническая пурпура может осложнять течение малярии, брюшного тифа, лейшманиоза, септического эндокардита.

Иногда тромбоцитопеническая пурпура проявляется на фоне иммунизации – активной (вакцинации) или пассивной (введения γ – глобулина).

Тромбоцитопеническая пурпура может быть спровоцирована приемом медикаментов (барбитуратов, эстрогенов, препаратов мышьяка, ртути), длительным воздействием рентгеновских лучей (радиоактивных изотопов), обширным хирургическим вмешательством, травмой, избыточной инсоляцией. Отмечаются семейные случаи заболевания.

Большинство вариантов тромбоцитопенической пурпуры имеет иммунную природу и связано с продукцией антитромбоцитарных антител (IgG). Образование иммунных комплексов на поверхности тромбоцитов приводит к быстрому разрушению кровяных пластинок, уменьшению продолжительности их жизни до нескольких часов вместо 7-10 суток в норме.

Изоиммунная форма тромбоцитопенической пурпуры может быть обусловлена поступлением в кровь «чужеродных» тромбоцитов при повторных переливаниях крови или тромбоцитарной массы, а также антигенной несовместимостью тромбоцитов матери и плода. Гетероиммунная форма развивается при повреждении антигенной структуры тромбоцитов различными агентами (вирусами, медикаментами).

Аутоиммунный вариант тромбоцитопенической пурпуры вызван появлением антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов и обычно сочетается с другими заболеваниями такого же генеза (СКВ, аутоиммунной гемолитической анемией).

Развитие трансиммунной тромбоцитопении у новорожденных провоцируется проходящими через плаценту антитромбоцитарными аутоантителами матери, больной тромбоцитопенической пурпурой.

Дефицит тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре может быть связан с функциональным поражением мегакариоцитов, нарушением процесса отшнуровывания кровяных красных пластинок.

Например, симптомокомплекс Верльгофа обусловлен неэффективностью гемопоэза при анемии (B-12 дефицитной, апластической), остром и хроническом лейкозах, системных заболеваниях органов кроветворения (ретикулезах), костномозговых метастазах злокачественных опухолей.

При тромбоцитопенической пурпуре происходит нарушение образования тромбопластина и серотонина, снижение сократительной способности и усиление проницаемости стенки капилляров.

С этим связаны удлинение времени кровотечения, нарушение процессов тромбообразования и ретракции кровяного сгустка.

При геморрагических обострениях количество тромбоцитов снижается вплоть до единичных клеток в препарате, в период ремиссии восстанавливается до уровня ниже нормы.

Тромбоцитопеническая пурпура клинически проявляется при падении уровня тромбоцитов ниже 50х109/л, обычно через 2-3 недели после воздействия этиологического фактора. Характерна кровоточивость по петехиально-пятнистому (синячковому) типу.

У больных тромбоцитопенической пурпурой появляются безболезненные множественные кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки («сухой» вариант), а также кровотечения («влажный» вариант).

Они развиваются спонтанно (часто в ночное время) и их выраженность не соответствует силе травматического воздействия.

Геморрагические высыпания полиморфны (от незначительных петехий и экхимозов до крупных синяков и кровоподтеков) и полихромны (от ярких багрово-синих до бледных желто-зеленых в зависимости от времени появления).

Чаще всего геморрагии возникают на передней поверхности туловища и конечностей, редко – в области лица и шеи.

Кровоизлияния определяются и на слизистой оболочке миндалин, мягкого и твердого неба, конъюнктиве и сетчатке, барабанной перепонке, в жировой клетчатке, паренхиматозных органах, серозных оболочках головного мозга.

Патогномоничны интенсивные кровотечения – носовые и десневые, кровотечения после удаления зубов и тонзиллэктомии. Могут появляться кровохарканье, кровавые рвота и понос, кровь в моче. У женщин обычно превалируют маточные кровотечения в виде меноррагий и метроррагий, а также овуляторных кровотечений в брюшную полость с симптомами внематочной беременности.

Непосредственно перед менструацией появляются кожные геморрагические элементы, носовые и другие кровотечения. Температура тела остается в норме, возможна тахикардия. При тромбоцитопенической пурпуре имеется умеренная спленомегалия. При профузном кровотечении развивается малокровие внутренних органов, гиперплазия красного костного мозга и мегакариоцитов.

Медикаментозная форма манифестирует вскоре после приема лекарственного препарата, продолжается от 1 недели до 3 месяцев со спонтанным выздоровлением.

Радиационная тромбоцитопеническая пурпура отличается тяжелым геморрагическим диатезом с переходом костного мозга в гипо- и апластическое состояние.

Инфантильная форма (у детей до 2 лет) имеет острое начало, тяжелый, часто хронический характер и выраженную тромбоцитопению (9/л).

В течении тромбоцитопенической пурпуры выявляют периоды геморрагического криза, клинической и клинико-гематологической ремиссии.

При геморрагическом кризе кровоточивость и лабораторные изменения ярко выражены, в период клинической ремиссии на фоне тромбоцитопении геморрагии не проявляются. При полной ремиссии отсутствуют и кровоточивость, и лабораторные сдвиги.

При тромбоцитопенической пурпуре с большой кровопотерей наблюдается острая постгеморрагическая анемия, при длительной хронической форме – хроническая железодефицитная анемия.

Наиболее грозное осложнение – кровоизлияние в головной мозг развивается внезапно и быстро прогрессирует, сопровождаясь головокружением, головной болью, рвотой, судорогами, неврологическими нарушениями.

Диагноз тромбоцитопенической пурпуры устанавливается гематологом с учетом анамнеза, особенностей течения и результатов лабораторных исследований (клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга).

На тромбоцитопеническую пурпуру указывают резкое снижение числа тромбоцитов в крови (9/л), увеличение времени кровотечения (>30 мин.), протромбинового времени и АЧТВ, снижение степени или отсутствие ретракции сгустка. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы, анемия появляется при значительной кровопотере.

На высоте геморрагического криза выявляются положительные эндотелиальные пробы (щипка, жгута, уколочная). В мазке крови определяется увеличение размеров и снижение зернистости тромбоцитов. В препаратах красного костного мозга обнаруживается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, присутствие незрелых форм, отшнуровка тромбоцитов в малочисленных точках.

Аутоиммунный характер пурпуры подтверждается наличием в крови антитромбоцитарных антител.

Тромбоцитопеническую пурпуру дифференцируют от апластических или инфильтративных процессов костного мозга, острого лейкоза, тромбоцитопатий, СКВ, гемофилии, геморрагического васкулита, гипо- и дисфибриногенемий, ювенильных маточных кровотечений.

При тромбоцитопенической пурпуре с изолированной тромбоцитопенией (тромбоциты >50х109/л) без геморрагического синдрома лечение не проводится; при среднетяжелой тромбоцитопении (30-50 х109/л) медикаментозная терапия показана в случае повышенного риска развития кровотечений (артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки). При уровне тромбоцитов 9/л лечение осуществляют без дополнительных показаний в условиях стационара.

Кровотечения купируются введением кровоостанавливающих препаратов, местно применяется гемостатическая губка.

Для сдерживания иммунных реакций и снижения сосудистой проницаемости назначаются кортикостероиды в понижающей дозе; гипериммунные глобулины.

При больших кровопотерях возможны трансфузии плазмы и отмытых эритроцитов. Вливания тромбоцитарной массы при тромбоцитопенической пурпуре не показаны.

У больных хронической формой с рецидивами обильных кровотечений и кровоизлияниями в жизненно важные органы выполняют спленэктомию. Возможно назначение иммунодепрессантов (цитостатиков). Лечение тромбоцитопенической пурпуры при необходимости должно сочетаться с терапией основного заболевания.

В большинстве случаев прогноз тромбоцитопенической пурпуры весьма благоприятный, полное выздоровление возможно в 75% случаев (у детей – в 90%). Осложнения (например, геморрагический инсульт) наблюдаются в острой стадии, создавая риск смертельного исхода.

При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая к-та, кофеин, барбитураты), пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/hematologic/thrombocytopenic-purpura

Тромбоциты, регуляция тромбоцитопоэза

Отшнуровка тромбоцитов

Особенности морфологии и физиологии тромбоцитов были детально описаны Биццоцеро в 1882 г. Тромбоциты или кровяные пластинки, так же как и эритроциты, – уникальный пример «предельной» специализации клетки, функционирующей в отсутствие ядра.

Ядерные тромбоциты, так же как и ядерные эритроциты, возникают у рыб и в филогенетическом развитии достигают «безъядерного» состояния у млекопитающих.

Имея в своем составе более 10 факторов свертывания крови и адсорбируя на своей поверхности ряд плазменных факторов свертывания, тромбоциты оказываются необходимыми на всех этапах остановки кровотечения.

Они принимают участие в реакциях сложного и многоступенчатого процесса свертывания крови, образования пластинчатого тромба и ретракции кровяного сгустка.

Образование тромбоцитов путем отшнуровки от гигантских клеток костного мозга – мегакариоцитов – впервые наблюдал Wright в 1906 г.

Позднее Thiery и Bessis сняли микрофильм о мегакариоцитах, переживающих, in vitro, и убедительно показали, что от цитоплазматических отростков этих клеток отпочковываются кровяные пластинки. Эта теория происхождения тромбоцитов подтверждается общностью антигенов, сходством ультраструктуры, биохимических и цитохимических особенностей мегакариоцитов и тромбоцитов.

Тромбоциты, как и все другие клеточные элементы крови, ведут свое начало от стволовой клетки костного мозга. Показано существование унипотентной клетки-предшественницы, лимфоцитоподобной, тромбопоэтинчувствительной. По скорости седиментации эти образующие мегакариоцитарные колонии клетки не больше малого лимфоцита, в костном мозге мыши содержатся в количестве 2-15 на 105, т. е. их примерно в 3 раза меньше, чем других колониеобразующих клеток. Это согласуется с меньшей частотой мегакариоцитов в популяции костномозговых клеток. Следующей клеточной стадией Ebbe, изучавший кинетику мегакариоцитопоэза у крыс, полагает непосредственного предшественника мегакариоцитов, не определяемого морфологически, способного к синтезу ДНК без митозов, с генерационным временем примерно 16 ч. Нужно как минимум два генерационных цикла, считая за цикл время с начала одного S-периода до начала другого, чтобы клетка стала морфологически дифференцируемой формой мегакариоцита с плоидностью 8n. Внутри популяции мегакариоцитов деления не происходит. Это было доказано Ebbe в опытах с меченым тимидином. Количество меченых мегакариоцитов нарастало до 100%, при этом разведении метки не наблюдалось. Odell схематически представил нормальный мегакариоцитопоэз из пяти стадий клеточной дифференцировки: коммитированная тромбопоэтинчувствительная клетка, нераспознаваемый морфологически предшественник мегакариоцитов, далее 2 незрелых мегакариоцита и последний – зрелый мегакариоцит. Среди популяции мегакариоцитов Ebbe выделил 3 группы клеток разной степени зрелости, соотносящиеся между собой как 1:1,34:3,02. Отличие этого деления от ранее принятого в русской школе на мегакариобласты, промегакариоциты и мегакариоциты состоит в том, что клетки плоидностью менее 8п относят не к популяции мегакариоцитов, а к популяции клеток-предшественников II-III класса.

Мегакариобласт – самая незрелая форма, наименьшая по размерам (диаметр – 25-35 мкм) и плоидности, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, нежной структурой ядра и базофильной цитоплазмой без зернистости. Иногда наблюдаются отростки цитоплазмы, которые дают начало так называемым голубым пластинкам

Промегакариоцит – отличается большими размерами (диаметр 30-50 мкм) и плоидностью, крупным интенсивно окрашенным ядром, иногда зазубренным с тенденцией к полиморфизму. Структура ядра более грубая. В базофильной цитоплазме наблюдается азурофильная зернистость и возможна отшнуровка цитоплазмы.

Мегакариоцит – гигантская клетка костного мозга, диаметр ее достигает 50-80 мкм. Ядро отличается величиной (плоидность 16п и 32п), плотным хроматином и причудливой многодольчатой формой. В цитоплазме мегакариоцита выявляются скопления азурофильной зернистости, чаще наблюдается отшнуровка пластинок. При

замедленной киносъемке мегакариоцитов в культуре было показано, как ядро мегакариоцита становится пикнотичным, цитоплазма выпячивается в виде псевдоподий. Затем мегакариоцит превращается в клетку, состоящую из ядра, окруженного новообразованными пластинками. В дальнейшем эта клетка распадается на отдельные ядерные фрагменты.   Весь процесс превращения мегакариобласта в мегакариоцит, по Ebbe, занимает 43-45 ч. В среднем из 1 мегакариоцита образуется 3000-4000 тромбоцитов. Таким образом, особенностью кинетики мегакариоцитов является отсутствие деления во всем ряду, и популяция, следовательно, увеличивается только за счет поступления морфологически нераспознаваемых клеток-предшественников костного мозга. Odell считает, что созревание цитоплазмы возможно только при остановке синтеза ДНК. Причиной окончательного прекращения синтеза ДНК может быть накопление специфического белка – тромбастенина, по аналогии с эритроидным рядом, в котором накопление гемоглобина останавливает репликацию ДНК Изучение мегакариоцитов костного мозга при помощи трансмиссионного микроскопа показало, что по мере созревания в цитоплазме развивается пластинчатый комплекс, эргастоплазма, образуются внутренняя, средняя и маргинальные зоны в цитоплазме. Более всего дифференцировка заметна по развитию демаркационной мембранной системы и грануляции, которые в большом объеме появляются при плоидизации. В зрелом мегакариоците на обширной площади цитоплазмы выявляется демаркационная мембранная система, которая образует ограничительные мембраны будущих тромбоцитов. Сходство демаркационных мембран и поверхностных мембран тромбоцитов по характеру реакций на кислые глюкозаминогликаны показано при ультрацитохимическом исследовании. По мере созревания мегакариоцитов : демаркационные мембраны становятся более отчетливыми. При изучении в сканирующем электронном микроскопе получены снимки мегакариоцитов, отшнуровывающих тромбоциты. Тромбоциты могут отшнуровываться от мегакариоцитов с различной плоидностью ядра, следовательно, функциональное созревание цитоплазмы не имеет прямой зависимости от уровня плоидности. Однако степень функциональной активности мегакариоцитов зависит от полиморфизма ядра и числа ядерных долей.

Тромбоциты формируются в цитоплазме мегакариоцитов, отшнуровываются в синусы костного мозга, откуда поступают в циркуляцию. В процессе осуществления своих функций тромбоциты гибнут. Срок жизни тромбоцитов наименьший по сравнению с другими клетками крови.

Н. А. Торубарова и Е. Н. Мосягина подробно разбирают вопросы, почему метод аутотрансфузии меченных in vitro тромбоцитов достаточен при определении максимальной продолжительности жизни пластинок и оказывается неудачным при определении средней продолжительности их жизни. Дело отчасти в том, что радиоактивность в периферической крови выявляется не сразу после аутотрансфузии и нарастает в течение 20-30 ч, возможно вследствие прилипания введенных тромбоцитов к эндотелию сосудов, и достигает не более 50-60% ожидаемого уровня скорее всего из-за случайного разрушения, тромбоцитов к этому моменту. Средняя, продолжительность жизни тромбоцитов, определенная этим методом, оказывается равной 4-6 дням. Максимальная длительность жизни тромбоцитов определяется как интервал времени от момента переливания до полного исчезновения метки и составляет 8-11 суток. Е. Н. Мосягина считает, что более реальна средняя продолжительность жизни тромбоцитов, определенная по активности кислой фосфатазы. Активность фермента высока в новообразованных тромбоцитах, поступающих из костного мозга в периферическую кровь, и быстро исчезает с возрастом пластинок. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов, определенная при подсчете доли фосфатазоположительных тромбоцитов до и после часовой инкубации in vitro, составила 2-3 суток.

Около 35-40% циркулирующих тромбоцитов ежедневно разрушается. При этом ежесуточное разрушение вследствие старения составляет только 5% (88). Около 30% тромбоцитов гибнет случайно в непрерывно протекающем в организме процессе свертывания. Последнее подтверждается увеличением средней длительности жизни тромбоцитов при введении антикоагулянтов.

Предполагается существование нескольких механизмов регуляции тромбоцитопоэза. Скорость образования тромбоцитов, по-видимому, регулируется путем обратной связи с пулом предшественников. Пример этому: искусственное повышение числа тромбоцитов в периферической крови после переливания свежих тромбоцитов угнетает тромбоцитопоэз, а кровопускание стимулирует вызревание тромбоцитов. При искусственном уменьшении числа тромбоцитов увеличиваются размеры, плоидность, число и степень созревания и соответственно продуктивность мегакариоцитов. Если в норме цитоплазмо-ядерное отношение в мегакариоците равно в среднем 3,8, то при стимуляции продукции (искусственная тромбоцитопения) оно становится значительно выше – равным 8,4.

Присутствие гуморальных стимуляторов, тромбопоэтинов, доказано в различных экспериментах и при изучении тромбоцитопенических состояний. Тромбопоэтины обнаружены в крови после спленэктомии, при асептическом воспалении, у больных эритремией, эритромиелозом, острой тромбоцитопенической пурпурой, сифилисом.

Возможно существование нескольких стимуляторов, действующих на разных этапах тромбоцитопоэза. Например, одного, активирующего созревание мегакариобластов, и другого, усиливающего процесс отшнуровки тромбоцитов. Установлено также существование гуморального антитромбопоэтина – ингибитора тромбоцитопоэза. Как стимуляторы, так и ингибиторы пока не выделены в чистом виде, не известны их химическая природа, механизм действия и место выработки в организме.

Гость, 02.10.2011 22:08:17Гость
Тромбоцитопоэз у человека происходит почти как у остальных живых существ.

Источник: https://www.blackpantera.ru/useful/health/dictionary/19665/

ВидБолезни
Добавить комментарий