Контрактура фолькмана

Контрактура Дюпюитрена – лечение

Контрактура фолькмана

Контрактура – это состояние, при котором ограничивается или полностью отсутствует амплитуда движений в суставе. По происхождению контрактура делится на приобретенную и врожденную. К врожденной можно отнести кривошею, косолапость и т. п. Приобретенной принадлежит синдром Дюпюитрена, ишемическая контрактура Фолькмана, дерматогенная контрактура и т. д.

Что собой представляет контрактура Фолькмана

Контрактура Фолькмана («когтистая лапка», «когтеобразная кисть», ишемический паралич) – ограничение подвижности кисти вследствие длительного нарушения артериального кровоснабжения мышц руки.

Привести к нарушению кровотока может перелом предплечья, травма костей, мышц и связок руки.

Наиболее частые случаи ишемической контрактуры Фолькмана замечены при переломе плеча с повреждением плечевой артерии.

Для ограничения поступления крови к кисти, достаточно малого кусочка отломанной кости, которая, упираясь в артерию, пережимает ее и приводит к контузии или полному разрыву.

Эта же кость может повредить и нервы, проходящие рядом с артерией, тем самым вызывая некроз и ишемический паралич конечности.

Сбой в кровообращении нарушает полноценность питания мышц руки. В результате мышечная ткань теряет способность к сокращению, становится «сухой» и неэластичной, а суставы кисти деформируются, утрачивая возможность сгибаться и распрямляться. Такое состояние руки ведет за собой серьезные проблемы с нервными тканями.

Недостаточность кровоснабжения провоцирует необратимые процессы в нервных тканях и способствует активному развитию контрактуры Фолькмана.

Лечение контрактуры Фолькмана

Лечение «когтистой лапки» зависит от времени, в течение которого было нарушено кровообращение и назначается индивидуально исходя из тяжести заболевания. Промедление в данном случае может привести к необратимым последствиям.

Первоочередным в терапии данной болезни является консервативные методы. Их результативность и эффективность имеет стабильно высокие показатели и включается в себя:

  • Физические упражнения, направленные на разработку поврежденного болезнью сегмента.
  • Упражнения в воде (плаванье) не только улучшают кровоток, но оказывают положительное влияние на разработку деформированной мышечной ткани.
  • Теплые сероводородные и контрастные ванночки.
  • Электрофорез.
  • Массаж.
  • Мануальная терапия.
  • Парафинолечение с окзотертом (теплолечение).
  • Магнитоимпульсная стимуляция мышц разгибателей.
  • Ортезирование.
  • Сплинтирование и т. д.

Как правило, лечение контрактуры Фолькмана требует очень много времени и усилий. Ожидать положительного результата через несколько недель не стоит, так как терапия может продолжаться много лет.

Когда пульс в артерии не прощупывается, проводят экстренную операцию с целью восстановления кровотока к конечности.

В крайних случаях проводят эндопротезирование поврежденного сустава, с последующей артропластикой для восстановления его подвижности.

Контрактура Дюпюитрена: что, как и почему?

Контрактура Дюпюитрена («французская болезнь», синдром Дюпюитрена, «щелкающий палец», «куриная лапа», ладонный фиброматоз) – перерождение ладонного апоневроза в результате которого постепенно загибаются пальцы рук. Перерождение заключается в утолщении и укорочении тяжей сухожилий руки с последующим образованием рубцовой ткани.

Как правило, деформируются четвертый и пятый палец (безымянный и мизинец), реже – первый, второй и третий (большой, указательный и средний).

Пораженные фиброматозом пальцы выпрямляются с большим трудом, а в запущенном случае не разгибаются вообще. Заподозрить болезнь можно, если в кисти начали ощущаться стяжения, уплотнительные соединения и узелки.

Причины развития болезни до конца не изучены, но существуют некоторые предположительные факторы, способствующие ее появлению:

  • алкоголизм и курение;
  • сахарный диабет, эпилепсия, проблемы с щитовидной железой;
  • ущемление нервных корешков;
  • наследственность;
  • тяжелые вибрационные нагрузки на ладони (в группе риска водители, токари и т.п).

Постоянная работа руками не является первопричиной появления заболевания, она может лишь ускорить развитие уже появившегося ладонного фиброматоза.

Лечение контрактуры Дюпюитрена осуществляется двумя способами: консервативный и хирургический. Выбирая тип лечения, в первую очередь необходимо определиться со степенью патологического процесса.

Стадии развития контрактуры Дюпюитрена

Ладонный фиброматоз – это заболевание, которое не проходит само по себе и без должного лечения активно прогрессирует и осложняется. Всего существует 4 стадии выраженности:

  1. 1-я – движение пальцев рук ничем не ограничено, но в ладони прощупываются узелки и ощущаются тяжи.
  2. 2-я – пальцы стянуты фиброзными тяжами под углом в 30 градусов и меньше, двигательная способность снижена.
  3. 3-я – движение пальцев ограничено, чувствительность снижена, угол сгиба составляет 30–90 градусов.
  4. 4-я – пальцы согнуты под углом более 90 градусов и полностью ограничены в движении.

Консервативное лечение

К консервативной терапии контрактуры Дюпюитрена прибегают только в самом начале болезни, а именно на 1-й стадии. Такое лечение, как правило, не приносит исцеляющих результатов, но может замедлить прогрессирование заболевания и немного отодвинуть наступление 2-й степени.

В консервативную терапию контрактуры Дюпюитрена на ранней стадии входит:

  • гимнастика ладоней;
  • физиотерапия;
  • использование лонгетных повязок, шин и гипса с целью фиксирования пальца в разогнутом положении без возможности загиба;
  • кортикостероидная терапия и т. д.

Независимо от того, проводилось ли консервативное лечение или нет, вопрос о необходимости проведения операции обязательно встанет. К сожалению, еще не найдено способа предупредить и остановить развитие контрактуры кисти. Поэтому единственным и безоговорочным методом лечения контрактуры Дюпюитрена является хирургическое вмешательство.

Хирургические методы

К данному методу лечения рекомендуется прибегать на 2 стадии заболевания. Если при укладывании руки на ровный стол пальцы не могут выровняться по его поверхности, то есть «становятся домиком», тогда есть необходимость в хирургическом лечении. Если же пальцы свободно сгибаются и разгибаются, то операцию лучше отложить.

Контрактура Дюпюитрена не смертельно опасная болезнь, но все же имеет свой «подводный камень» – рецидив.

Появление узелков и шишек на ладони не означает, что завтра пальцы могут загнуться. Это может быть долгий процесс, занимающий несколько лет, в течение которых болезнь никак не будет мешать жизни.

Если же прооперировать узелки сразу после их появления, то рецидив может наступить через то же время, что и 2-я стадия без операции.

По этой причине не стоит спешить и сразу бежать к хирургу, ведь можно спокойно пожить, например, 5 лет с первой стадией, сделать операцию и еще 10 лет жить до рецидива. В сумме получается 15 лет.

А скорая операция на начальной стадии даст всего 10 лет до рецидива и повторную операцию.

Хирургическое лечение включает в себя два основных метода:

  1. апоневротомия;
  2. апоневроэктомия.

Апоневротомия

Метод основывается на рассечении зарубцевавшегося апоневроза и снятии напряжения с кисти. Выполняется операция в закрытой и открытой форме.

Игольчатая апоневротомия (чрезкожная фасциотомия)

Данный вид операции проводится на любой стадии фиброматоза. В зависимости от тяжести болезни определяется поэтапность манипуляций с постепенным разгибанием пальцев.

При игольчатой апоневротомии операция проводится закрыто с помощью обыкновенной медицинской иглы. Через проколы в коже игла вводится непосредственно в место рубцевания и надсекает его. Одного рассечения обычно мало, поэтому их делают несколько на разных уровнях пальца и ладони. Этот метод операции позволяет разогнуть пальцы до нормального их состояния.

Однако, игольчатая апоневротомия имеет две серьезные отрицательные стороны:

  • Появление рецидива. Так как «проблемные» ткани не были удалены, а всего лишь рассечены, с большой вероятностью они будут и дальше продолжать процесс рубцевания, приводя к контрактуре Дюпюитрена.
  • Опасность повреждения нервов. Во время операции, хирург освобождает от сковывающих рубцов не только сухожилья, но и нервы, проходящие через них. Поэтому при выполнении операции важно быть крайне внимательным, чтобы не задеть их. Повреждение нерва, чревато полной потерей чувствительности пальца.

После чрезкожной фасциотомии восстановление работы пальцев начинается через 2 часа с момента окончания операции. Кроме того, малая травматичность хирургического вмешательства дает быстрый процесс реабилитации.

Открытая апоневротомия (открытая фасциотомия)

При открытой апоневротомии выполняется рассечение кожного покрова в зоне рубцевания с последующим перерезанием поврежденных тканей. Применяется данный метод при более сложной степени заболевания и обладает большей эффективностью в сравнении с предыдущим вариантом операции.

Рецидив и опасность повреждения нервных путей – отрицательные составляющие операции.

Апоневрэктомия (апоневроэктомия)

Эта методика является самой распространенной и действенной при лечении контрактуры кисти. Под апоневрэктомией подразумевается открытая операция, во время которой разрезается ладонь и полностью или частично удаляется фиброзный тяж:

  1. При частичном (сегментальном) удалении тяжа отсекаются только те участки, которые были подвержены рубцеванию. Не затронутый болезнью апоневроз остается на прежнем месте. Применяется данный тип операции, когда тотальное удаление по каким-то причинам невозможно.
  2. При полном (тотальном) удалении, поврежденные и неповрежденные участки апоневроза вырезаются полностью. Минус данной операции состоит в том, что даже при иссечении неповрежденных участков нет абсолютной гарантии возобновления болезни через какое-то.

Восстановление сгибательной и разгибательной функции кисти после открытых операций на удаление контрактуры Дюпюитрена начитается тогда, когда заживут послеоперационные раны и будут сняты все швы.

Инъекция коллагеназы – новое веяние медицины

Инъекция коллагеназы – достаточно новый метод консервативной терапии, разработанный и запатентованный американскими учеными. В основе инъекции лежит специальный фермент, который разрушает и рассасывает структуру рубца. Инъекцию коллагеназы вводят непосредственно в тяж апоневроза и через время узелки и рубцы рассасываются.

В течение суток после введения инъекции больному запрещается двигать кистью и всячески ее напрягать, то есть рука должна находиться в расслабленном состоянии во избежание растекания препарата по окружающим тканям. Попадание препарата коллагеназы в соседние ткани руки чревато воспалением, болью и отеком.

Разгибание согнутых пальцев должно происходить на следующий день под строгим контролем врача. Самостоятельно в домашних условиях выпрямлять пальцы запрещено.

Если первая инъекция не дала ощутимых результатов, назначается повторное введение препарата не раньше чем через месяц.

В течение двух недель после процедуры в месте «укола» могут наблюдаться отеки, боли и кровоизлияния. Основным осложнением после лечения препаратом коллагеназы является рецидив. Так как поврежденный апоневроз не удаляется полностью, существует большая вероятность (50–80%) возобновления болезни.

Лечение контрактур народными средствами

В противовес всем болезням и недугам испокон веков выступала народная медицина. Сколько бы хирурги не говорили, что против контрактуры Дюпюитрена нет лечения, а существует лишь хирургическая терапия, люди упорно будут верить в целебные свойства народной «аптечки».

В интернете можно встретить массу советов по лечению контрактур, при которых невероятным образом восстанавливается сгибательная функция рук и вот некоторые из них:

  1. Калмыцкий метод лечения. Специфичность составляющих ингредиентов данного метода останавливает многих людей перед использованием. В состав компресса входит – глина, опилки и лошадиный навоз. Все составляющие необходимо перемешать в равных пропорциях и наносить на больной сустав.
  2. Славянский метод лечения – настойка из трех частей. Первая готовится из 2 ст. л. почек черного тополя на ½ л водки и настаивается 10 дней. Вторая – 1,5 ст. л. семян мордовника залить ½ стакана кипятка и плотно укутать на 4–5 часов. При приготовлении третей части необходимо натереть на терке 4 ст. л. корневища хрена. Соединить все три части и делать компресс. Выдержать 30 минут на руке и снять.
  3. Старые медные монеты. Монеты помещаются в соленый раствор на 1 час. Для приготовления раствора необходимо развести 1 ст. л. соли в ¼ л воды. Вымоченные монеты прикладываются к больному месту руки на 2 суток. Затем делается перерыв 2–3 дня и манипуляцию повторяют вновь, если после первого раза не появилось негативных реакций в виде зеленых, красных или синих следов на коже.
  4. Хвойная ванночка. 1,5 кг молодых веток хвои, сосны или ели нужно выварить в 3 л воды и оставить настаиваться в течение суток. Далее в настойку добавляется ½ стакана морской соли. Перед применением лечебный раствор можно разогреть. Повторное использование раствора не запрещается.
  5. Йодно-овощная ванночка. Отварить картофельные, морковные, свекольные и луковые очистки в 5 л воды. Добавить в отвар 1 ст. л. соли и 20 капель йода. Остудить йодно-овощную смесь до 38 градусов. Перелить часть настойки в высокую емкость, опустить в нее руки и разминать их до терпимой боли на протяжении 10 минут.
  6. Каштановая настойка. Измельчить каштаны и заполнить ими пол-литровую банку так, чтобы до верха оставалось свободными 3 см. Залить каштаны нашатырным спиртом и оставить настаиваться в течение 9 суток в темном месте. Применять как растирку на протяжении 2 месяцев.

Конечно же, лечение таких сложных болезней, как контрактура Дюпюитрена или контрактура Фолькмана нельзя слепо доверить народной медицине, тем более врачебный опыт уже не раз показал, что в некоторых случаях они излечиваются только хирургическим путем.

Будьте бдительны и осторожны со своим здоровьем, ведь оно уникально.

Контрактура Дюпюитрена: что делать, когда на ладони появляются узлы и пальцы рук не разгибаются?

Источник: https://MedOtvet.com/drugie-bolezni-sustavov/kontraktura-dupuitrena-i-kontraktura-folkmana-lechenie-zabolevanii.html

Ишемическая контрактура Фолькмана

Контрактура фолькмана

Ишемическая контрактура Фолькмана еще известна как ишемический паралич. Представляет собой постоянное сокращение мышц вследствие травмы или ранее проводимой операции. Чаще всего встречается в детском возрасте. Сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями, которые могут приводить к инвалидности.

Ишемическая контрактура Фолькмана (ИКФ) – это постоянная сгибательная контрактура, чаще всего запястья, которая приводит к когтистой деформации руки и пальцев. Принудительное выпрямление пальцев ограничено и болезненно.

Заболевание было классифицировано доктором Ричардом фон Фолькманом, немецким врачом XIX века, который впервые описал патологию [1 – R. Volkmann. Die ischämischen Muskellähmungen und Kontracturen. Centralblatt für Chirurgie, Leipzig, 1881, 8: 801-803] в статье “Неинфекционные ишемические состояния различных фасциальных частей в конечностях”.

Диагностируется ишемическая контрактура Фолькмана довольно просто, поскольку имеются критерии оценки как по клиническим проявлениям, так и инструментальным методам исследования.

Существуют различные способы лечения патологии, например, с помощью массажа и физиотерапии.

Чаще всего прибегают к хирургическому способу воздействия, которое позволяет устранить или уменьшить выраженность деформации конечности.

: Ишемическая контрактура Фолькмана общая информация и история (prof. Hanno Millesi, Austria)

История

В 1881 году Ричард фон Фолькман попытался приписать необратимые контрактуры сгибательных мышц руки к ишемическим процессам в предплечье, полагая, что проблема была вызвана массивным венозным застоем и одновременной артериальной недостаточностью, развившейся вторично на фоне чрезмерно тугого бинтования.

В 1906 году Хильдебранд впервые использовал термин “ишемическая контрактура Фолькмана” по отношению к любому похожему компартмент-синдрому; он также первым предположил, что повышенное давление в ткани может быть связано с ишемической контрактурой.

В 1909 году Томас рассмотрел 112 опубликованных случаев контрактуры Фолькмана и обнаружил, что переломы являются преобладающей причиной развития этой патологии. Он также отметил, что жесткие бинты, артериальная эмболия или

артериальная недостаточность также могут привести к этой проблеме. С тех пор многое стало известно об этиологии контрактуры Фолькмана и, что более важно, о его профилактических методах лечения.

В 1914 году Мерфи был первым, кто предположил, что фасциотомия может уменьшить степень выраженности контрактуры Фолькмана. Он также высказал мнение, что тканевое давление и фасциотомия могут быть связаны с развитием контрактуры.

Во время Второй мировой войны и впоследствии многие случаи контрактуры Фолькмана возникли из-за огнестрельных ранений, вызвавших переломы. К сожалению, артериальный спазм, сопровождающий перелом, рассматривался как причина; поэтому больше внимания уделялось лечению артериального спазма, чем определению необходимости фасциотомии.

Признание важности фасциотомии возросло во время войны во Вьетнаме, а в 1967 году Чандлер и Кнапп предположили, что долгосрочные результаты могут быть улучшены, если хирурги сочетают обычную фасциотомию с артериальной реконструкцией.

Первоначально большинство исследований ишемических контрактур были сосредоточены на изучениях верхней конечности. В 1958 году Эллис сообщил о 2% случаев компартмент-синдрома с переломами большеберцовой кости, после чего повышенное внимание было уделено контрактурам нижних конечностей.

Вначале основное внимание уделялось переднему отделению ноги, но работа Седдона, Келли и Уайтсайдов в середине 1960-х годов продемонстрировала существование в ноге четырех отделений, что вызвало необходимость проводить декомпрессию в большем объеме, чем до этого предполагалось. С тех пор доказано, что компартмент-синдром оказывает влияние на многие области тела, включая руки, ноги, бедра и ягодицы.

Текущие исследования направлены на реперфузию ишемической конечности. Некоторые выступают за использование гипербарического кислорода для улучшения оксигенации тканей и предотвращения дальнейшего мионекроза. [2 – Myers RA. Hyperbaric oxygen therapy for trauma: crush injury, compartment syndrome, and other acute traumatic peripheral ischemias. Int Anesthesiol Clin. 2000; 38(1):139-51]

Раннее выявление и профилактика ИКФ по-прежнему важны для предотвращения тяжелой инвалидности. Требуются частые повторные курсы лечения. Катетеры с миниатюрным преобразователем могут обеспечить непрерывные и точные измерения внутреннего давления. Другие неинвазивные методы для контрактуры Фолькмана в настоящее время находятся на стадии изучения.

Описание

В ходе развития ишемической контрактуры Фолькмана задействуются различные сгибательные мышцы, поверхностные и глубокие.

Из поверхностных сгибательных мышц могут быть затронуты следующие:

  • Pronator teres (круглый пронатор)
  • Flexor carpi radialis (лучевой сгибатель запястья)
  • Flexor carpi ulnaris (локтевой сгибатель запястья)
  • Flexor digitorum superficialis (поверхностный сгибатель пальцев)
  • Palmaris longus (длинная ладонная мышца)

Из глубоких мышц-сгибателей в патологический процесс могут быть вовлечены:

  • Flexor pollicis longus (длинный сгибатель большого пальца кисти)
  • Pronator quadratus (квадратный пронатор)
  • Flexor digitorum profundus (глубокий сгибатель пальцев)

Развитие ИКФ тесно связано с нарушением кровообращения, вследствие чего мышечные клетки начинают погибать.

Полный их некроз происходит через 4-6 часов от начала ишемии, после чего начинает образовываться соединительная ткань, жесткая и не способная сокращаться.

Отмирание нервных волокон из-за ишемии происходит через 12-24 часа. При отсутствии своевременной помощи теряется способность к любым движениям.

Ишемическую контрактуру Фолькмана обычно наблюдают у детей со смещенными супракондилярными переломами плечевой кости или переломами предплечья.

Это связано с серьезным повреждением глубоких тканей и мышц волярной части, развивающегося вторично на фоне повышенного внутреннего давления. [3 – Hargens AR; Mubarak SJ.

Current concepts in the pathophysiology, evaluation, and diagnosis of compartment syndrome. Hand Clin. 1998; 14(3):371-83]

Были описаны следующие три степени контрактуры Фолькмана:

  • Легкая (задействуются сгибатели запястья)
  • Умеренная (связана с повреждением flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor carpi radialis и flexor carpi ulnaris)
  • Тяжелая (развивается с участием сгибателей и разгибателей)

Статистика по ишемической контрактуре Фолькмана

  • Возникает редко, с частотой около 0,5%.

Причины

Любой процесс, который приводит к увеличению давления, может привести к компартмент-синдрому. Например, уменьшение размера отдела без изменения объема содержимого приводит к увеличению давления. Это изменение может быть вторичным при закрытии фасциальных дефектов, ограничении внешнего давления или чрезмерно тугих повязках.

Многие процессы приводят к увеличению объема содержимого без соответствующего увеличения размера отдела, тем самым приводя к увеличению давления. Кровотечение в закрытое отделение может быть связано с серьезным повреждением сосудов или с врожденным / приобретенным нарушением процесса свертываемости крови.

Повышенная проницаемость капилляров, через которую также развивается ИКФ, может быть вызвана:

  • физическими упражнениями;
  • ожогами;
  • гипоальбуминемией;
  • введением внутриартериальных препаратов;
  • хирургическими операциями;
  • судорогами и эклампсией;
  • травмами (без значительного повреждения сосудов).

Упражнения, венозная непроходимость (тромбоз венозных сосудов) и использование длинной шины на ноге могут привести к увеличению капиллярного давления. Мышечная гипертрофия или неопластические процессы нередко увеличивают объем содержимого отдела и, следовательно, внутреннего давления. Наконец, инфильтративные инфузии являются ятрогенной причиной этого состояния.

Клиника

Клиническая картина ишемической контрактуры Фолькмана чаще всего включает в себя пять симптомов:

  • Боль, которая усиливается при пассивном растяжении
  • Бледность
  • Отсутствие пульса
  • Парестезии
  • Паралич

Дополнительно могут определяться следующие признаки:

  • Уплотненные ткани конечности при пальпации
  • Уплотнение в области предплечья

Из всех признаков болевые ощущения является самыми ранними признаками.
При физическом обследовании боль, более выраженная на фоне пассивного растяжения, является самым надежным критерием оценки. При этом нередко отмечается уплотненность тканей, часто определяемой во время пальпации. Парестезии и паралич – поздние симптомы.

: Volkmann's Ischemic Contracture Classic

Диагностика

Если имеются подозрения на контрактуру Фолькмана, тогда кроме тщательного физиологического осмотра, включая пораженную конечность, задаются вопросы о прошлой травме или состояниях и манипуляциях, которые могли повредить руку или ногу.

Исследования, которые проводятся для обследования пациентов с подозрением на ИКФ:

  • Рентгенография больной конечности
  • Неврологические тесты мышц и нервов, позволяющие проверить их функцию

В первую очередь делается рентгенограмма плечевой кости, локтя и предплечья. С ее помощью оценивается величина смещения супракондилярных переломов и комбинированных радиальных, а также локтевых переломов.

Лечение

Первоначальное лечение контрактуры Фолькмана заключается в удалении окклюзионных повязок или гипса.

Анальгетики входят в симптоматическое лечение, связанное с уменьшением/устранением болезненных ощущений при хроническом течении заболевания.

В некоторых случаях не удается быстро восстановить утраченные функции конечности, но не стоит отчаиваться. Восстановление может потребовать настойчивости и большего времени.

Дополнительно могут быть использованы:

  • Циркуляционный массаж больной конечности в наклонном положении.
  • Термотерапия (горячие ванны, парафин)
  • Активная или пассивная мобилизация всех суставов, насколько это возможно (если боль не слишком выражена)

Фасциотомия необходима для предотвращения прогрессирования контрактуры Фолькмана. Существуют некоторые разногласия относительно того, какая величина давления в камере является показанием для фасциотомии; однако большинство из исследователей согласны с тем, что пациенты с давлением в камере более 30 мм рт. ст. должны быть доставлены в операционную для экстренной фасциотомии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний к немедленной декомпрессии при контрактуре Фолькмана в остром состоянии.
Как физическая терапия, так и профессиональная терапия имеют жизненно важное значение для увеличения диапазона движения и восстановления функции у пациентов с контрактурой Фолькмана.

Хирургическое лечение

Чтобы предотвратить развитие контрактуры Фолькмана, декомпрессия выполняется через волярный или дорсальный подходной путь. Декомпрессия медиального нерва на всем его протяжении имеет важное значение, особенно при возникновении контрактуры в следующих зонах повышенного риска

  • Глубоко расположенной фиброзной пластинке
  • Между плечевыми и локтевыми головками круглого пронатора, проксимальной аркой и глубокой фасцией поверхностного сгибателя пальцев
  • Запястного канала

Лечение ишемической контрактуры Фолькмана зависит от степени выраженности клинических признаков:

  • При легкой степени выраженности – используются динамическая шина (сплинт-терапия), физическая терапия, удлинение сухожилия и процедуры скольжения
  • При умеренной степени болезни – используются сухожильные растяжения, нейролиз и процедуры переноса экстензора
  • Тяжелая ИКФ – необходимо более обширное и радикальное вмешательство, в частности проводится тщательная обработка поврежденной мышцы с множественным удалением рубцовой ткани и реконструкционными манипуляциями

Жизнеспособность мышц при контрактуре Фолькман может быть оценена с применением четырех показателей: цвета, консистенции, сократимости и способности к кровотечению.

Осложнения

Cubitus varus, или деформация локтевого сустава, является наиболее распространенным осложнением при контрактуре Фолькмана. Развивается у 25-60% пациентов. При использовании чрескожного пиннинга частота этого осложнения снижается до 10% и менее.

Осложнения чаще всего связаны с фасциотомией, проводимой для устранения контрактуры Фолькмана. Чаще всего развиваются следующие неблагоприятные изменения:

  • Нарушение ощущений в зоне раны (77% случаев)
  • Сухая, чешуйчатая кожа (40%)
  • Зуд (33%)
  • Образование ран (30%)
  • Распухание конечности (25%)
  • Образование шрамов (26%)
  • Повторное изъязвление (13%)
  • Мышечная грыжа (13%)
  • Боль, связанная с раной (10%)

Образование шрамов может повлиять на дальнейшую жизнь пациентов. В одном исследовании 23% пациентов страдало от сохранившейся раны, 28% пришлось изменить свое хобби, а 12% изменили свой род занятий. [4 – Fitzgerald AM; Gaston P; Wilson Y; Quaba A; McQueen MM. Long-term sequelae of fasciotomy wounds. Br J Plast Surg. 2000; 53(8):690-3]

Профилактика

Для предупреждения развития ишемической контрактуры Фолькмана нужно после операции соблюдать правила бинтования или наложения повязок. Используемый способ иммобилизации должен быть выполнен таким образом, чтобы не нарушалось кровообращение в конечности.

После полученной травмы, например локтя, и наблюдении болезненных ощущений на протяжении длительного времени нужно обратиться к врачу, чтобы была сделана рентгенограмма и предупреждено развитие посттравматической контрактуры.

Прогноз

Повреждения нервов встречаются в 7% случаев, с общим участием радиальных, срединных и локтевых нервов. Большинство нарушений наблюдается на фоне травмы. К счастью, нейропраксии могут быть устранены с помощью консервативного управления.

При своевременном лечении утраченные сократительные функции возвращаются через 7-12 недель, после чего происходит восстановление ощущений, которое может продолжаться более 6 месяцев.

Сообщается, что 10% детей с супракондилярными переломами временно теряют радиальный импульс. Подобное нарушение чаще всего вызвано отеком, а не травмой плечевой артерии. Устранение отека обычно помогает вернуть артериальное кровообращение.

: Ишемическая контрактура Фолькмана. Volkmann`s ischemic contracture. 1(6) Диагностика.

Источник: https://arrhythmia.center/ishemicheskaya-kontraktura-folkmana/

Реактивно-восстановительная стадия

Больной предъявляет жалобы на нарушение функции.

При осмотре обнаруживается типичная когтеобразная деформация – кисть пронирована (развернута ладонью книзу), лучезапястный сустав, межфаланговые суставы находятся в положении сгибания, пястно-фаланговые – в положении разгибания.

При попытке пассивного выпрямления пальцев сгибание лучезапястного сустава резко усиливается из-за укорочения сухожилий. Выявляются расстройства чувствительности, обусловленные дегенерацией нервов.

Резидуальная стадия

Объем восстановления функций кисти зависит от тяжести и длительности сдавления.

После завершения восстановительного периода обнаруживаются типичные ишемические контрактуры различной степени выраженности. Предплечье уменьшается в объеме из-за атрофии мышц.

Из-за поражения нервных стволов возникают трофические нарушения – кожа становится тонкой, влажной, холодной, ногти слоятся, трескаются.

Ишемическая контрактура Фолькмана обычно диагностируется травматологами-ортопедами, которые осуществляют лечение основной патологии. Иногда пациенты впервые обращаются к врачу не сразу после травмы, а уже на стадии развития ишемической контрактуры. В процессе диагностики используются данные опроса, внешнего осмотра, дополнительных исследований. План мероприятий включает:

  • Сбор анамнеза. Имеет особое значение, если больной не проходит лечение по поводу травмы верхней конечности. Врач уточняет наличие эпизода травматического повреждения, время, прошедшее с момента травмы, динамику развития симптомов.
  • Физикальное обследование. В ходе осмотра специалист выявляет характерные признаки контрактуры Фолькмана: плотный отек, похолодание, ослабление пульсации, нарушения чувствительности.
  • Неврологический осмотр. Позволяет определить локализацию поврежденного нерва, установить выраженность нарушений нервной проводимости.
  • Рентгенография. Дает возможность подтвердить перелом при первичном обращении, исключить вторичное смещение как причину сдавления при продолжающемся лечении.
  • Электрофизиологические методики. Электромиография и электронейромиография назначаются на реактивно-восстановительной и резидуальной стадиях для оценки состояния мышц, полноценности нервно-мышечной передачи.
  • УЗИ периферического нерва. Применяется на поздних стадиях ишемической контрактуры для определения внутренней структуры нервных стволов, выявления признаков дегенерации.

Терапевтическая тактика определяется стадией заболевания, выраженностью патологических изменений. Для коррекции острых явлений требуется срочная госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение поздних стадий может осуществляться амбулаторно, в условиях травматологического или неврологического стационара.

Лечение в острой стадии

Немедленно проводят мероприятия, направленные на устранение причин расстройств кровоснабжения. Гипсовую повязку рассекают или снимают. При смещении отломков выполняют репозицию. Сгибание в локтевом суставе усугубляет нарушения кровотока, поэтому руку выводят в положение разгибания. Конечности придают возвышенное положение. Используют следующие методы лечения:

  • Медикаментозная терапия. Включает введение химотрипсина и лидазы для стимуляции рассасывания гематомы, наложение компрессов с гепарином и димексидом для уменьшения отека. Продолжается в течение 2-3 часов.
  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется при неэффективности лекарственной терапии. Обычно выполняется апоневротомия для снижения внутрифасциального давления. Может потребоваться ревизия сосудов и нервов. При стойком спазме артерий показана периартериальная симпатэктомия.

В послеоперационном периоде руку фиксируют гипсовой шиной, назначают антибиотики, проводят перевязки, осуществляют противоотечную терапию. Применяют физиопроцедуры, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение в реактивно-восстановительной стадии

Показаны консервативные методики, направленные на минимизацию дегенеративных изменений мышечной и нервной ткани, восстановление мышц и нервов. Используются:

  • Медикаментозное лечение. Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные средства (прозерин). Для стимуляции синтеза белков и расширения сосудов применяют дибазол и аналоги. Рекомендуют прием медикаментов с незаменимыми кислотами (метионин) и витаминных комплексов.
  • Физиотерапия. Включает электростимуляцию мышц для регенерации и улучшения функций пораженных тканей. Показан электрофорез с йодидом калия, аппликации с озокеритом или парафином.
  • Функциональные методики. Обязательной частью лечения являются комплексы ЛФК, которые могут дополняться механотерапией. Специалисты отмечают лечебный эффект массажа, наложения функциональных шин.

Лечение в резидуальной стадии

При тяжелых ограничениях движений и ишемических контрактурах средней степени тяжести требуются хирургические вмешательства. Операции проводят после интенсивных консервативных мероприятий, направленных на максимальное восстановление функции мышц и подвижности суставов. В зависимости от результатов лечения на предыдущих стадиях, выраженности патологии осуществляют:

  • Восстановление сухожилий. Применяют специальные методики удлинения сухожилий либо производят пересадку сухожилий сгибателей на место разгибателей.
  • Иссечение рубцовых тканей. Наиболее распространенным вмешательством этой группы является невролиз периферического нерва, который может дополняться разделением рубцовых сращений мышечной и сухожильной ткани, иссечением участков соединительнотканного перерождения.
  • Артродез лучезапястного сустава. Показан при невозможности восстановления функции, предусматривает фиксацию сустава в функционально выгодном положении.

После операции для пациентов составляют индивидуальные реабилитационные программы. Проводят физиотерапевтические процедуры, назначают ЛФК и массаж. Больных направляют на санаторно-курортное лечение.

Прогноз при ишемической контрактуре Фолькмана зависит от времени начала терапии и тяжести патологических изменений в пораженной зоне.

На ранней стадии большинство негативных последствий удается предотвратить.

В последующем возможности восстановления уменьшаются, полного выздоровления не наблюдается, однако консервативная терапия и оперативные методики позволяют существенно улучшить функцию конечности.

Профилактические мероприятия включают раннюю репозицию, правильную иммобилизацию и возвышенное положение конечности. Гипс следует циркулировать не ранее 5-6 суток со дня травмы. Руку необходимо фиксировать под тупым углом, чтобы избежать сдавливания артерий в области локтевого сустава. При значительном отеке показана госпитализация и постоянное наблюдение.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/Volkmann-contracture

Контрактура Фолькмана – причины, диагностика, лечение

Контрактура фолькмана

Контрактурой Фолькмана называется ишемическое сморщивание мышц руки. Нередко она встречается у детей после надмыщелкового перелома плеча.

Причина возникновения контрактуры, по мнению Буннелла, заключается в повышении давления в подфасциальном пространстве, приводящем к препятствию артериальному и венозному кровотоку. Фолькман указывает на препятствие артериальному кровотоку как на причину заболевания. При полной закупорке сосуда в течение одного дня конечность омертвевает.

При наличии менее продолжительных препятствий кровотоку или же неполной закупорки просвета сосуда наступает ишемическая контрактура. Препятствием для кровотока может служить чрезмерно туго наложенная гипсовая повязка. Однако в большинстве случаев главная причина заключается не в давлении гипсовой повязки.

Лериш связывает данное заболевание со спазмом артерий. Тромбоз, эмболия, ушиб или разрыв артериальной стенки также могут явиться этиологическим фактором ишемической контрактуры.

Ввиду расстройства кровообращения конечности мускулатура претерпевает патологические изменения. В ранней стадии в мышечных элементах наблюдаются некротические очаги.

В хронических случаях ядра мышечных клеток почти полностью отсутствуют, так что Нигст даже говорит о мышечном секвестре.

При контрактуре Фолькмана не удается наблюдать межфибриллярного фиброза, характерного для постденервационной мышечной атрофии. Непосредственное сдавление нервных стволов, предположенное Гильдебрантом и Лексером, отмечается очень редко. Однако ишемия вызывает дегенерацию аксонов и миелиновых оболочек. Ишемическое поражение нерва является необратимым.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Отсюда понятно, что после нарушения артериального кровотока в течение продолжительного времени нельзя ожидать нормальной регенерации.

С целью предупреждения контрактуры Фолькмана при повреждении верхней конечности в первые часы и дни проводится постоянный контроль за больными, чтобы вовремя заметить начало ишемии.

Объективными признаками последней являются: изменение цвета кожи конечности, уменьшение или исчезновение пульса лучевой артерии.

Симптомы контрактуры Фолькмана: боль, изменение цвета кожи, отсутствие пульса лучевой артерии, выпадение чувствительности и контрактура глубокого сгибателя предплечья. Ранние симптомы: изменение цвета кожи, появление цианоза, иногда набухание пальцев. Качество пульса лучевой артерии всегда изменяется, он ослабевает или полностью исчезает.

Наступают онемение конечности, изменения вида парастезии и анастезии, особенно в области иннервации срединного нерва. Вследствие ишемического сморщивания сгибательных мышц возникает характерная контрактура: наблюдается гиперэкстензия в пястнофаланговых и флексия в межфаланговых суставах. При тыльном сгибании кисти деформация увеличивается, а при ладонном — уменьшается.

Уатсон Джонс в случаях острой формы заболевания после установления диагноза предлагает следующий метод лечения: 1. анестезия плечевого сплетения для того, чтобы последующее вмешательство было безболезненным; 2. непременная репозиция, если локтевой сустав еще не репонирован; 3. удаление с конечности любой циркулярной повязки; 4.

иммобилизация в положении умеренного сгибания для уменьшения давления в локтевом изгибе; 5. если эти мероприятия не приводят к улучшению кровообращения в течение 1—2 часов, то артерию следует освободить на уровне повреждения путем оперативного вмешательства.

Если артериальный пульс не восстанавливается и после этого, то прибегают к внутриартериальному введению папаверина.

По мнению Буннелла, важнейшим видом вмешательства является разрез глубокой фасции предплечья в пределах локтевого сгиба. При развившейся контрактуре Фолькмана применяется как консервативное, так и оперативное лечение.

Сначала производится попытка исправления положения конечности. Нужно попытаться разогнуть пальцы при сгибательном положении в лучезапястном суставе. После выпрямления пальцев кисть переводится в положение тыльного сгибания.

Такой метод может быть применен в случае контрактуры незначительной степени.

Среди хирургических методов наиболее старым является метод Аберле: перемещение точки начала мышц в дистальном направлении (Slide operation). Этот же способ был рекомендован позже Педжетом.

Другие авторы для исправления контрактуры производят удлинение сухожилий. К другим методам относится укорочение костей предплечья путем остеотомии или артродеза.

– Также рекомендуем “Лечение повреждений кожи кисти – методы пластики”

Оглавление темы “Ранения и повреждения кисти”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/kontraktura_folkmana.html

ВидБолезни
Добавить комментарий