Инфекционный эндокардит наркоманов

Инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов: обзор

Инфекционный эндокардит наркоманов

Инфекционные болезни ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

Карпин В.А., доктор медицинских наук, доктор философских наук, профессор

Зульфигарова Б. Т., аспирант Шувалова О.И., кандидат медицинских наук, ассистент Кузьмина Н.В., доктор медицинских наук, профессор

Добрынина И.Ю., доктор медицинских наук, профессор Нелидова Н.В., кандидат медицинских наук, доцент

Бурмасова А.В., кандидат медицинских наук, старший преподаватель Громова Г.Г., кандидат медицинских наук, старший преподаватель (Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа – Югры)

Инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов: обзор

Введение. По данным официальной статистики, из года в год в мире растет число наркоманов. За последние 5 лет оно увеличилось в 4 раза.

Как известно, наркомания вызывает угнетение иммунной системы и снижение резистентности организма, что приводит к частому развитию гнойно-воспалительных процессов.

Широкое употребление наркотиков с использованием внутривенного пути введения привело к значительному увеличению числа постинъекционных инфекционных осложнений, нередко сопровождающихся генерализацией гнойного процесса с развитием сепсиса [23,29].

Период с середины 90-х годов ознаменовался прогрессированием новой для нас формы инфекционного эндокардита (ИЭ) – инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов (ИЭВН).

Частота заболеваемости ИЭВН в последние годы в несколько раз превышает показатели заболеваемости ИЭ среди лиц, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан. Среди наркоманов заболеваемость ИЭ составляет ежегодно от 2 до 5% [5,6,9,24,38].

Поданным многолетних наблюдений, 63% больных, госпитализированных по поводу ИЭ, являлись внутривенными наркоманами [12]. При внутривенном введении наркотических средств ИЭ развивается у 6,4% пациентов [18].

Каковы особенности инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов, позволяющие выделить его в особую группу?

Этиология. Микробный пейзаж при ИЭ при многолетнем наблюдении подвергся существенной динамике. Что касается ИЭВН, то здесь авторы практически единодушны: в спектре возбудителей преобладает золотистый стафилококк – Staphylococcus aureus [2-5,8,10,1214,18,21,24,26,27,28,35,42,43].

Источником заражения чаще всего являются кожные покровы больных: многократные инъекции способствуют колонизации кожи золотистым стафилококком. Он является высокоинвазивным микроорганизмом, способным поразить неизмененный эндотелий клапана.

В то же время ИЭ левых отделов сердца, как правило, имеющий в своей основе предшествующие клапанные поражения, чаще обусловлен стрептококками [5]. В группе, представленной лицами, не употреблявшими наркотики, такая закономерность от-

сутствовала – в большинстве случаев преобладали полимикробные ассоциации в различных вариантах [21]. Важной особенностью ИЭВН является высокая частота (до 85%) выявления возбудителя в посевах крови.

Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о погрешностях в заборе или исследовании материала [12,43].

По данным [5], ИЭВН с истинно отрицательными гемокультурами является редкостью и составляет всего 5%.

Золотистый стафилококк, выделенный из крови больных ИЭ с наркотической зависимостью, в большинстве наблюдений отличался высокой вирулентностью и резистентностью к антибактериальным препаратам [15,16,26].

Патогенез. Для ИЭВН характерно поражение правых камер сердца: характерной особенностью является вовлечение в патологический процесс трикуспидального клапана, по данным разных авторов, от 46 до 86% случаев [2,12-14,17,18,20,21,28,31,37,41]. По данным [32], 61% больных изолированным ИЭ трикуспидального клапана составляли внутривенные наркоманы.

Большинство авторов сходятся во мнении, что при ИЭВН характерно поражение неизмененного, интактного сердечного клапана [2,10,12-14,17,26,28,35,37,46]. В настоящее время не найдено достаточно убедительных объяснений, каков механизм развития ИЭ трикуспидального клапана при отсутствии предшествующих его изменений.

В эксперименте нормальные клапаны сердца обладают высокой устойчивостью к инфицированию [5].

Существует наиболее распространенное мнение, что частое струйное внутривенное введение любых лекарственных препаратов сопровождается появлением в крови большого количества мельчайших частиц и пузырьков воздуха, которые «бомбардируют» поверхность эндокарда, вызывая его микротравму в первую очередь на трикуспидальном клапане, расположенном на пути тока крови, поступающего из верхней полой вены. При злоупотреблении внутривенными инъекциями создаются предпосылки для присоединения инфекции и возникновения ИЭ правых камер сердца. Этот механизм объясняет хорошо известный факт преимущественного поражения трикуспидального клапана у наркоманов, предпочитающих внутривенный путь введения препаратов, тогда как во всех других случаях поражаются в первую очередь митральный и аортальный клапаны, испытывающие наибольшую функциональную нагрузку. Определенную роль играет также выраженная вирулентность и адгезивная активность золотистого стафилококка, а также повсеместное нарушение асептики в бытовых условиях [3,4, 11,15,16,24,27,31,37,39].

Определенную роль в патогенезе ИЭВН играет нарушение системы иммунитета при длительном употреблении наркотических средств [18].

Клинические особенности ИЭВН. Молодой возраст является особенностью ИЭВН, в то время как для основной массы больных современным ИЭ характерно «постарение». Чаще болеют мужчины [5,13,14,18].

В клинической картине ИЭВН большинство авторов выделяют два ведущих момента -острое течение и полисиндромность [5,10,13,14,17,18,26,27]. Острота и тяжесть течения заболевания очень характерны для стафилококковой инфекции [27]. Ведущие синдромы – ин-фекционно-токсический (75-92%) и тромбоэмболический (65-78%) [17,28].

Аускультативная симптоматика недостаточности трикуспидального клапана проявляется обычно на поздних стадиях заболевания. Это объясняется особенностями морфологии клапанного аппарата сердца и характером внутрисердечной гемодинамики.

Размеры трикуспи-дального отверстия сравнительно велики, а давление в полости правого желудочка примерно в 5 раз меньше, чем в левом.

Даже при частичном разрушении трехстворчатого клапана возникающая трикуспидальная недостаточность относительна, больные удовлетворительно переносят ее за счет компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие [2].

Миокардит у инъекционных наркоманов развивается в два раза чаще, чем у больных ИЭ, не употребляющих наркотики (78,8% против 37,2%); токсическим влиянием стафилококка объясняют нередкое развитие тяжелой дистрофии миокарда у данного контингента больных [21,26,27].

Своеобразной «визитной карточкой» ИЭВН является развитие такого грозного осложнения ИЭ правых камер сердца, как септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с последующим развитием пневмонии, нередко деструктивной и часто рецидивирующей.

В ряде случаев легочные проявления заболевания становятся доминирующими, и пневмония может стать ведущим проявлением ИЭВН, существенно затрудняя своевременную диагностику.

Кроме того, множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых отделов сердца, нарастанию трикуспидальной ре-гургитации и правосторонней сердечной недостаточности с формированием хронического легочного сердца [1,2,5,10,12-14,18,24,26]. По данным [5], деструктивные формы пневмонии развились у 52% больных и, как правило, были обусловлены Staphylococcus aureus.

Нередким осложнением ИЭВН является диффузный гломерулонефрит, более выраженный у наркоманов. Можно полагать, что это связано с иммунологическими нарушениями, вызванными длительной наркотической интоксикацией [2,8,21]. У них также чаще встречается спленомегалия [11,24].

Эхокардиографические особенности. Эхокардиографическое исследование является краеугольным камнем диагностики ИЭВН. При возникновении лихорадки у внутривенных наркоманов физикальные и лабораторные методы исследования могут оказаться неэффективными в выявлении ИЭ.

Ключевой находкой при эхокардиографическом исследовании является сочетание вегетаций с трикуспидальной регургитацией.

Необходимо подчеркнуть, что в отличие от левостороннего ИЭ, где практически обязательным является не только трансторакальный, но и более информативный чрезпищеводный доступ, преимущество последнего при исследовании трехстворчатого клапана (ТК) для выявления вегетаций не столь однозначно.

Обычно при трансторакальной эхокардиографии удается получить достаточно высококачественное изображение ТК, так как он расположен достаточно близко к ультразвуковому датчику. Кроме того, вегетации на ТК обычно имеют достаточно большие размеры.

Это позволило некоторым авторам усомниться в целесообразности применения чрезпищеводного исследования у больных с подозрением на эндокардит правых отделов сердца [10,12,20,22,47]. Так, по данным [5], при проведении трансторакальной эхокардиографии у больных ИЭВН вегетации выявлены у 86% больных.

Сопутствующие инфекции. Вирусные гепатиты. Печень часто страдает у наркоманов с ИЭ. У больных этой группы имеет значение не только длительная наркотическая интоксикация, но и высокий риск заражения вирусными гепатитами, особенно вирусным гепатитом С [7,10,11,21,25,40,45,48,49,51-53].

Риск инфицирования этого контингента составляет 6090%, тогда как в обычных группах он не превышает 5% [5]. По данным [6], вирусный гепатит С диагностирован у 57% больных, вирусный гепатит В – у 15%, сочетание В и С – у 28%. Авторы считают, что присоединение вирусного гепатита способствует рецидивирующему течению ИЭВН.

Относительная редкость вирусного гепатита В у этих больных объясняется быстрой элиминацией вируса гепатита В в присутствии вируса гепатита С [26].

ВИЧ-инфицирование. Больные ИЭ, страдающие внутривенной наркоманией, нередко инфицируются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [8,10,12,18,21,24,25,33,34]. От 40 до 97,2% больных ИЭВН являются ВИЧ-инфицированными. Преобладание ВИЧ-серопози-тивных пациентов сред

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

Источник: http://naukarus.com/infektsionnyy-endokardit-u-vnutrivennyh-narkomanov-obzor

Инфекционный эндокардит у наркоманов

Инфекционный эндокардит наркоманов

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:

  • инфекционный эндокардит естественных клапанов;
  • инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;
  • инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:
  • ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) — чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;
  • поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) — может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит. Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Основные возбудители

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%).

Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1 .

Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов: лечение

При тяжелом состоянии, уверенности в диагнозе инфекционного эндокардита левых отделов сердца и (или) рентгенографических признаках септической эмболии ветвей легочной артерии после взятия крови на посев начинают эмпирическую антибиотикотерапию.

Проводить ее всем инъекционным наркоманам при одной только лихорадке необходимости нет.

Во многих случаях разумнее подождать результатов посевов крови в условиях тщательного наблюдения: у одних больных за это время диагностируется другое серьезное заболевание, у других лихорадка оказывается обусловленной легким заболеванием либо пирогенной или аллергической реакцией на наркотик и в течение суток проходит.

В схему эмпирической антибиотикотерапии обязательно включают антибиотики, активные в отношении стафилококков. Все препараты вводят в/в. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и спектра чувствительности выделяемых в данной местности возбудителей.

Обычно назначают бета-лактамный антибиотик ( оксациллин или нафциллин ) или, при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. ванкомицин. Если в данной местности распространены грамотрицательные возбудители, добавляют аминогликозид.

При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину стафилококком. применяют оксациллин или нафциллин. 1,5-2 г каждые 4 ч в течение 4 нед. При тяжелом состоянии иногда в первые 2 нед лечения добавляют аминогликозид — обычно гентамицин. 1,5 мг/кг каждые 8 ч.

Бактериемия при этом прекращается быстрее, но в остальном повышения эффективности лечения не отмечено. При аллергии к пенициллинам или инфекции, вызванной метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. применяют ванкомицин. 1 г каждые 12 ч.

При инфекционных эндокардитах, вызванных другими возбудителями, терапия зависит от чувствительности к антибиотикам. Обычно курс продолжается 4 нед.

Есть сообщения об излечении неосложненного инфекционного эндокардита правых отделов сердца бета-лактамным антибиотиком в сочетании с аминогликозидом за 2 нед.

Такая схема может быть целесообразной, так как трудно надолго обеспечить безопасный венозный доступ.

Большинство экспертов считают необходимым вводить антибиотики в/в на протяжении всего лечения, хотя часто это требует установки постоянного центрального венозного катетера.

Прогноз стафилококкового эндокардита правых отделов сердца у инъекционных наркоманов благоприятный. Резистентность к антибиотикотерапии и летальные исходы редки.

При эндокардитах, вызванных другими возбудителями, и поражении левых отделов сердца прогноз хуже, частота осложнений и летальность выше.

Единого мнения относительно хирургического лечения инфекционного эндокардита у наркоманов, так же как и у больных других групп, нет. Показания к операции у них те же, что и у других больных: стойкая сердечная недостаточность. невскрывшийся абсцесс миокарда.

неэффективность антибиотикотерапии, особенно при кандидозном и других грибковых эндокардитах. Характер операции зависит от того, какой клапан поражен. При тяжелом эндокардите трехстворчатого клапана эффективно иссечение трехстворчатого клапана.

При эндокардите митрального или аортального клапана требуется их протезирование; в большинстве случаев оно безопасно, однако если больной продолжает инъекции наркотиков, то возникает постоянный риск инфекционного эндокардита. Поэтому целесообразность таких операций вызывает большие споры.

Вопрос о протезировании клапана должен решаться совместно лечащим врачом, кардиохирургом и самим больным.

Особенности инфекционного эндокардита у наркоманов

Инфекционный эндокардит (ИЭ) у наркоманов (при внутривенных введениях наркотиков) в последние годы стал серьезной проблемой для интернистов в силу своеобразия морфологических и клинических симптомов, создающих трудности для своевременной диагностики, подбора оптимальной терапии, неблагоприятного прогноза.

Т.Г.Траянова (Москва)

У ряда больных, наблюдаемых в специализированных наркологических учреждениях, возникает лихорадка, часто обусловленная пневмониями, целлюлитом, остеомиtлитом, кожными инфекциями и др. D 10-16% случаев госпитализированных больных имеет место ИЭ, ответственный за смертельный исход (в 2-8% случаев). Обычно болезнь протекает остро, начальным проявлением является персистирующая лихорадка.

Как правило, отсутствуют системные эмболические и микроваскулярные феномены, что объясняется преимущественным поражением у наркоманов трикуспидального клапана.

Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов).

Характерные шумы трикуспидальной недостаточности в начале (по литературным данным) отсутствуют, но позднее определяются у 50% больных, при этом выслушивается мезосистолический шум у нижней части грудины слева, усиливающийся на вдохе.

Как правило, отсутствует сердечная недостаточность. Петехии и спленомегалия отмечаются у 50% больных.

У части больных может быть токсическая энцефалопатия и очаговая неврологическая симптоматика (результат аневризм или абсцедирования мозга).

Таким образом, диагностика правостороннего эндокардита, свойственного наркоманам, представляет

особые трудности. Диагноз ИЭ основывается на совокупности данных анамнеза, своеобразии клинических, бактериологических, рентгенологических результатов исследования легких. Ценным является ЭХО-КГ исследование у лихорадящих больных с неопределенным диагнозом. К сожалению, вегетации в начале болезни выявляются не у всех больных.

Типичными являются рентгенологические исследования с обнаружением множественных очаговых изменений прогрессирующего характера с образованием полостей, что иногда приводит к ложному диагнозу, в частности, туберкулезу, что имело место у нашей больной.

Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков. Часто выявляются множественные микроорганизмы. У 5% больных ИЭ (правосторонним) бактериологические посевы негативны, но с другой стороны, возможны ложно-негативные результаты.

В последние годы все чаще отмечаются смешанные инфекции у наркоманов. Так, ИЭ может возникнуть у лиц носителей вируса гепатита (чаще В).

В последнее время в терапевтическом отделении 64 ГКБ мы наблюдали и впервые диагностировали ИЭ у 5 наркоманов в возрасте 19-23 лет. У четверых из них первичный эндокардит трикуспидального клапана, у одного — вторичный ИЭ (на фоне врожденного аортального порока).

Двое больных категорически отрицали внутривенное употребление наркотиков, но один, после обнаружения вируса гепатита В, признался сам, у другой подтвердил этот факт нарколог. Трое больных были излечены от ИЭ. Один больной с вирусемией и циррозом печени ушел из стационара досрочно.

Одна (19 лет) умерла (у нее, кроме ИЭ, венерологом был диагностирован вторичный сифилис, подтвержденный серологическими тестами).

Возможности Эхо-КГ в диагностике инфекционного эндокардита

Источник: http://www.heal-cardio.ru/2015/04/23/infekcionnyj-jendokardit-u-narkomanov/

Инфекционный эндокардит наркоманов, носителей кардиостимуляторов. Клиника и диагностика

Инфекционный эндокардит наркоманов

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана встречается значительно реже, чем инфекционный эндокардит аортального и митрального клапанов.

При этом, обсуждая особенности инфекционный эндокардит правого атриовентрикулярного клапана, мы в первую очередь должны отметить, что подавляющее большинство случаев ассоциированы с внутривенным введением наркотиков.

Внутривенные наркоманы (ВН) составляют особую группу пациентов, которые все чаще попадают в стационар с диагнозом инфекционного эндокардита.

С ростом внутривенной наркомании растет и заболеваемость инфекционным эндокардитом. Например, по данным центра Moss и Munt, в период с 1994 по 2000 г.

63% из 116 больных, госпитализированных по поводу инфекционного эндокардита, установленного по критериям Durak, были внутривенными наркоманами. Из них у 86% диагностировано поражение только правых отделов сердца, а у 14 % также были вовлечены левые отделы сердца.

Правосторонний инфекционный эндокардит характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью, что наносит существенный экономический ущерб.

Тот факт, что в большинстве случаев у внутривенных наркоманов имеет место правосторонний инфекционный эндокардит, до сих пор точного объяснения не получил. Считается, что наибольшую роль в повреждении трикуспидального клапана и клапана легочной артерии играют повторные нестерильные инъекции. Однако определенное значение имеют и возникающие у наркоманов иммунные нарушения.

В основном болеют молодые мужчины (средний возраст 20—30 лет) с исходно интактным трехстворчатым клапаном. В части случаев отмечается реинфекция — повторное поражение трехстворчатого клапана после уже перенесенного инфекционного эндокардита.

Такие случаи вызывают определенные сложности при диагностике с помощью ЭхоКГ. В случае правостороннего эндокардита практически всегда поражается трикуспидальный клапан, значительно реже — клапан легочной артерии, оба клапана вовлекаются в процесс крайне редко.

Также известно о редкой возможности поражения других эндокардиальных структур, например евстахиевого клапана.

В большинстве случаев правостороннего инфекционного эндокардита гемокультура положительна. В 70% этиологическим фактором инфекционного эндокардита является Staphylococcus aureus, остальные случаи вызваны стрептококками или, реже, грамотрицательной флорой, грибами или дифтероидами.

При многоклапанном поражении часто диагностируют псевдомонадную инфекцию. Достаточно редко (обычно вследствие нестерильных инъекций) встречаются другие, необычные, возбудители или полимикробные инфекции. Отрицательная гемокультура обычно свидетельствует о заборе крови на фоне антибиотикотерапии.

Причиной правостороннего ИЭ с отрицательной гемокультурой может быть Bartonella spp., которая выделена у городских бездомных жителей.

Частота и особенности течения инфекционного эндокардита при различных видах наркомании не изучены. Считается, что в западных странах инфекционного эндокардита чаще возникает у кокаинистов, которым требуется большее количество инъекций, чем наркоманам, употребляющим героин.

Сведения о распространенности ВИЧ-инфекции среди наркоманов с диагностированным инфекционным эндокардитом весьма разнятся (58—76%).

Однако в настоящее время доказано, что наличие ВИЧ является самостоятельным фактором риска развития инфекционного эндокардита, причем у таких пациентов вовлечение правых отделов сердца встречается даже чаще.

Обычные проявления инфекционного эндокардита у наркоманов — персистирующая лихорадка, бактериемия и множественные легочные эмболии. При этом симптоматика эмболии скудна и малоспецифична (боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье).

Крайне важно, что в отличие от инфекционного эндокардита, развивающегося у пациентов, не употребляющих внутривенные наркотики, у которых тяжесть клинической симптоматики практически всегда коррелирует с тяжестью повреждения клапана, симптомы инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов могут быть скудными, даже при большом размере вегетации и тяжелой трикуспидальной регургитации.

Течение правостороннего эндокардита у наркоманов имеет и другие особенности. Шумы, связанные с патологией правых отделов, часто трудны для аускультации. У большинства больных с правосторонним инфекционным эндокардитом выслушивается систолический шум, однако чаще всего он слабо выражен, неспецифичен и происходит из левых отделов сердца.

Осложнения правостороннего инфекционного эндокардита могут быть сердечными и легочными.

В случае эмболии периферических артерий или внезапного появления неврологической симптоматики у таких больных необходимо исключить вовлечение левых отделов сердца и парадоксальную эмболию.

Сочетание множественных очагов инфильтрации при рентгенографии грудной клетки, лихорадки и бактериемии у наркоманов должно всегда заставлять вести поиск правостороннего инфекционный эндокардит.

Частыми осложнениями инфекционного эндокардита правых отделов сердца являются септическая легочная эмболия и ее последствия (инфаркт, абсцесс легкого, двусторонний пневмоторакс, гидроторакс и эмпиема).

Нередко наркоманы с инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана поступают в стационар с абсцедирующей, резистентной к антибактериальной терапии пневмонией, которая, однако, быстро излечивается после протезирования пораженного клапана.

Кроме того, у части пациентов формируются микотические аневризмы ветвей легочной артерии, нередко осложняющиеся легочным кровотечением, часто фатальным. Множественная повторная эмболия ветвей легочной артерии постепенно приводит к развитию легочной гипертензии, дилатации правых камер сердца и правосторонней сердечной недостаточности.

Эмболы, достаточно большие для того, чтобы резко повысить давление в легочной артерии и сформировать острое легочное сердце, встречаются редко. Дилатированное правое предсердие (ПП) является субстратом для развития наджелудочковых аритмий, прежде всего фибрилляции предсердий. Могут формироваться паравальвулярные абсцессы.

Васкулит крайне редко осложняет течение правостороннего инфекционного эндокардита.

При функционирующем овальном окне и сбросе крови справа налево из-за значительно повышенного давления в правое предсердие возникает гипоксемия, а в случае проникновения эмбола через артериовенозное сообщение — парадоксальная эмболия.

У внутривенных наркоманов чаще, чем у лиц, не употребляющих наркотики, встречаются такие осложнения инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus aureus, как экстракардиальные инфекции, тромбоэмболии и тяжелый сепсис.

При этом смертность среди наркоманов может быть ниже, поскольку обычно это молодые люди с меньшим количеством сопутствующих заболеваний.

Однако после нормализации групп по возрасту и сопутствующим заболеваниям смертность в них значимо не отличается.

Несмотря на то что исследования чувствительности и специфичности критериев Durak при инфекционных эндокардитах правых отделов сердца не проводились, любой из существующих ЭхоКГ-феноменов в правых отделах сердца, в сочетании с положительной гемокультурой типичного микроорганизма, должен быть истолкован как правосторонний инфекционный эндокардит.

При этом имеются некоторые ограничения применения критериев Durak при инфекционном эндокардите правых камер сердца. Так, внутривенная наркомания является лишь малым критерием.

С клинической точки зрения важно, что аускультативная симптоматика у внутривенных наркоманов с первым эпизодом эндокардита, с нормальным или немного повышенным давлением в правом желудочке, низкой скоростью и небольшой турбулентностью потока трикуспидальнои регургитации может быть весьма скудной.

Иммунологические и сосудистые проявления, относящиеся к малым критериям Durak, также встречаются реже, чем при левостороннем инфекционном эндокардите. К малым критериям относятся и септические эмболы легочной артерии.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменения в легких, связанные с септической эмболией, в 55% случаев правостороннего инфекционного эндокардита, поэтому данное исследование приобретает у таких пациентов особое значение.

Основой диагностики правостороннего инфекционного эндокардита безусловно остается ЭхоКГ. Ключевой находкой является сочетание вегетации с трикуспидальнои и/или легочной (реже) регургитацией.

Нередко диагностика инфекционного эндокардита затрудняется из-за таких анатомических особенностей, как сеть Киари или выступающий евстахиев клапан.

Особенно сложно провести дифференциальный диагноз при трансторакальном исследовании.

Необходимо помнить, что у наркоманов нередко встречаются последствия перенесенного ранее инфекционного эндокардита с поражением трикуспидального клапана.

Частым исходом эндокардита трехстворчатого клапана является его деструкция с недостаточным смыканием створок и тяжелой регургитацией. Поэтому само по себе выявление поражения клапана и даже вегетации не всегда означает наличие активной инфекции.

В качестве дифференциального признака можно сказать, что старые, стерильные вегетации обычно имеют большую эхоплотность и могут быть кальцинированы.

Однако в ряде случаев невозможно определить, возникла ли инфекция вновь или имеются лишь последствия перенесенного инфекционного эндокардита.

В связи с этим нужно понимать, что инфекционный эндокардит — это состояние, при котором ЭхоКГ-находки всегда должны трактоваться в контексте клинических данных.

Обнаружение у наркоманов впервые возникшей трикуспидальной регургитации или нарастание имевшейся регургитации при отсутствии других объяснений всегда требует исключения инфекционного эндокардита.

Обычно при трансторакальной ЭхоКГ удается получить высококачественное изображение трехстворчатого клапана, поскольку большая часть наркоманов имеют достаточно хорошее ультразвуковое окно.

Таким образом, необходимости в рутинном выполнении ЧПЭхоКГ всем больным с правосторонним инфекционным эндокардитом нет.

Потребность в проведении ЧПЭхоКГ возникает при диагностике параклапанных абсцессов и необычных форм правостороннего инфекционного эндокардита, например при вовлечении клапана легочной артерии или евстахиевого клапана.

При отсутствии ЭхоКГ-признаков инфекционного эндокардита и его высокой клинической вероятности исследование повторяют через неделю. При повторном получении отрицательных результатов и сохраняющейся высокой вероятности инфекционного эндокардита (особенно при стафилококковой бактериемии) проводят ЧПЭхоКГ.

Еще одной формой инфекционного эндокардита можно считать инфекционный эндокардит, связанный с наличием внутрисердечного устройства (например, кардиостимулятора). Данное состояние имеет ряд особенностей, в том числе обусловленных характеристиками популяции пациентов, в которой оно чаще всего встречается.

В большинстве случаев это пожилые больные с большим количеством сопутствующих заболеваний. С этим связаны и неясность симптоматики, и плохой прогноз.

Заподозрить инфекционного эндокардита, ассоциированный с наличием внутрисердечного устройства, следует при наличии необычных симптомов, особенно если они развиваются у пожилых пациентов с электрокардиостимулятором (ЭКС).

В случае когда инфекционный эндокардит подозревают у пациента с ЭКС и электродом в правых отделах сердца или с искусственным клапаном, обычно показана ЧПЭхоКГ, так как при трансторакальном исследовании нередко возникают трудности диагностики. Лечение данного состояния невозможно без удаления внутрисердечного устройства.

– Читать “Лечение инфекционного эндокардита. Лекарства, операция”

Оглавление темы “Пороки клапанов сердца”:

Источник: https://dommedika.com/cardiology/endokardit_narkomanov_i_ot_kardiostimuliatora.html

ВидБолезни
Добавить комментарий