Дислипидемия рекомендации

Дислипидемия

Дислипидемия рекомендации

Дислипидемия — это патологическое состояние, которое проявляется нарушением содержания триглицеридов и липопротеинов в крови. Клинические проявления начальных форм отсутствуют.

При тяжелых расстройствах липидного обмена на коже появляются ксантомы и ксантелазмы, развивается атеросклероз и его осложнения (трофические нарушения, инсульты, инфаркты). Золотым стандартом диагностики является определение липидного профиля крови.

Дополнительно назначают анализы (печеночные пробы, уровень глюкозы крови), инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, коронарографию). Лечение включает специальную липидонормализующую диету, гиполипидемические препараты.

E78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии

Научный термин «дислипидемия» образован латинской приставкой «dys» (указывает на расстройство, аномалию), корнями «lip» (жир) и «aemia» (содержание в крови). Синонимичные термины — гиперлипидемия и гиперлипопротеинемия.

По разным данным, дислипидемия встречается у 40-60% взрослого населения. Для пациентов после 60 лет распространенность синдрома составляет около 80%.

Среди людей до 50 лет дислипидемия чаще поражает мужчин, а в группе после 50 лет (с наступлением климакса у женщин) соотношение составляет 1:1.

Дислипидемия

Гиперлипидемия относится к группе полиэтиологических состояний с множественными механизмами развития. Не существует основной причины, приводящей к ее появлению — ученые установили, что формирование нарушений липидного метаболизма происходит при сочетании экзогенных и эндогенных влияний. Основные этиологические факторы гиперлипидемии:

  1. Генетические нарушения. Первичные формы гиперлипидемии вызваны мутациями одного или нескольких генов. При этом наблюдается нарушение продукции и метаболизма разных классов липопротеидов, в частности, в сыворотке накапливаются вредные ЛПНП, снижается уровень полезных ЛПВП. Такие причины более характерны для дислипидемий детского возраста.
  2. Особенности диеты. Повышение уровня липидных соединений наблюдается при избыточном употреблении насыщенных жиров (жирное мясо, фастфуд, кондитерские изделия). Негативное влияние оказывают трансизомеры жирных кислот, которые присутствуют в готовых продуктах питания.
  3. Соматическая и эндокринная патология. Ведущая роль в развитии дислипидемии принадлежит сахарному диабету — около 69% пациентов имеют нарушения обмена липидов различной выраженности. Гиперлипидемию провоцируют хроническая почечная недостаточность, первичный билиарный цирроз, у женщин — гипотиреоз.
  4. Приём лекарственных препаратов. Повышению показателей липидов способствуют гипотензивные средства (тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы), гормональные препараты (эстрогенсодержащие средства, глюкокортикоиды). Рост уровня холестерина наблюдается на фоне назначения иммуносупрессоров, антиретровирусной терапии.

Факторы риска

Предпосылками к дислипидемии служит ряд контролируемых и неконтролируемый факторов риска. Развитие патологического состояния могут спровоцировать или ускорить:

  • возраст старше 45-50 лет;
  • принадлежность к мужскому полу;
  • вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) ;
  • недостаточная физическая активность;
  • избыточная масса тела.

Генетически обусловленные дислипидемии связаны с недостаточным количеством или аномальным строением рецепторов ЛПНП. Как следствие, атерогенные липопротеиды циркулируют в кровяном русле в повышенном количестве.

Другой патогенетический механизм — нарушение ферментативных систем печени, влияющее на процесс преобразования жиров.

При сахарном диабете возникает неферментное гликирование аполипопротеинов, что увеличивает время пребывания ЛПОНП и ЛПНП в крови.

В зависимости от условий возникновения различают первичную (семейную) дислипидемию, которая развивается вследствие генетических патологий, и вторичную — обусловленную нарушениями питания или сопутствующими заболеваниями. В современной кардиологии используется классификация ВОЗ, которая предполагает разделение гиперлипидемий по фенотипам с учетом лабораторных показателей. Типы дислипидемий:

  • I фенотип. Сопровождается повышением количества общего холестерина, триглицеридов, которое обусловлено избыточным накоплением в сыворотке транспортных жировых молекул. Такая дислипидемия часто связана с алиментарными факторами, имеет низкий атерогенный потенциал.
  • II фенотип. Подтип «а» характеризуется изолированным повышением липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при нормальном уровне триглицеридов (ТГ). При подтипе «b» также возрастает содержание холестерина и ТГ. Такой фенотип сопряжен с высоким риском атеросклероза коронарных артерий.
  • III фенотип. Редкий вариант дислипидемии, при котором повышается уровень промежуточных липопротеидов (ЛППП) и триглицеридов. Часто сопровождается генетическими нарушениями в рецепторном аппарате гепатоцитов.
  • IV фенотип. Распространенный тип дислипидемии — его частота составляет 40% от всех нарушений липидного состава крови. Наблюдается повышение ЛПОНП, ТГ и нормальный уровень общего холестерина. Обладает высокой атерогенностью.
  • V фенотип. Самый редкая форма патологии, которая сочетает в себе признаки I и IV типов. Не связана с развитием атеросклероза, однако опасна развитием острого панкреатита.

Дислипидемия, не сопровождающаяся сердечно-сосудистыми заболеваниями, протекает бессимптомно. При высоком уровне липопротеидов наблюдается их отложение в тканях с появлением характерных кожных элементов. На веках возникают ксантелазмы — плотные желтоватые бляшки, которые возвышаются на неизмененной коже. Образования безболезненны, не воспаляются, однако могут постепенно увеличиваться.

На кожных покровах разгибательных поверхностей рук, в области крупных суставов и ахилловых сухожилий появляются туберозные ксантомы.

Они представляют собой твердые узелки желтого цвета, которые не болят и не меняют форму при надавливании. При дислипидемии III типа зачастую отмечается желтоватое окрашивание ладоней.

Для комбинированных форм патологии характерны эруптивные ксантомы — жировые бляшки, сопровождающиеся гиперемией и локальным воспалением.

Самое частое последствие дислипидемии — атеросклероз. Это осложнение со временем формируется у всех пациентов с некорригированными уровнями липопротеидов.

Наивысший риск развития атеросклеротических изменений сосудов отмечается при повышении ЛПНП: увеличение их концентрации в крови на 1% повышает вероятность развития ИБС на 2-3%.

При дислипидемии происходит закупорка сосудов липидными бляшками и прогрессирующее снижение кровотока.

Поражение артерий при дислипидемии чревато развитием угрожающих жизни состояний — инфаркта миокарда (в 95% возникает при атеросклерозе коронарных сосудов), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Длительно протекающая гиперлипидемия способствует развитию висцерального ожирения и инсулинорезистентности, в результате чего формируется метаболический синдром.

Постановка диагноза физикальными методами невозможна, поэтому врачи-терапевты или кардиологи назначают больному комплексное лабораторно-инструментальное обследование. Скрининговый анализ уровня липидов показан людям из группы риска, а также при обращении за медицинской помощью по поводу других заболеваний. Диагностика предполагает проведение следующих групп исследований:

  • Определение липидного профиля. Основный диагностический метод, который показывает количество всех фракций липидов. Согласно протоколам, диагноз дислипидемии устанавливаются при концентрации общего холестерина более 6,2 ммоль/л, уровне ЛПНП свыше 4,1 ммоль/л и содержании триглицеридов более 2,3 ммоль/л.
  • Дополнительные лабораторные анализы. Для подтверждения диабетической природы дислипидемии определяются уровни глюкозы и гликозилированного гемоглобина. Чтобы исключить влияние других причин гиперлипидемии, назначают печеночные пробы, измерение концентрации тиреотропного гормона, клинический анализ мочи.
  • Инструментальная диагностика. Для первичной оценки работы сердца проводится ЭКГ, на которой могут выявляться начальные признаки ишемии миокарда. Эхокардиография используется с целью визуализации сердечных структур и основных сосудов, определения сократительной способности миокарда. При подозрении на коронарный атеросклероз выполняется коронарография.

Применяется дифференцированный подход к лечению, учитывающий степень дислипидемии и наличие органических изменений сердечно-сосудистой системы.

Людям, у которых нет клинических симптомов, рекомендовано начинать со специальной диеты.

Липидонормализующий рацион предполагает снижение жира до 30% от суточной калорийности, соблюдение соотношения насыщенных и ненасыщенных жиров. Немедикаментозные мероприятия снижают уровень холестерина на 5-10%.

Безотлагательное назначение медикаментозных гиполипидемических препаратов показано пациентам с имеющимися сердечно-сосудистыми болезнями либо с высокой вероятностью их развития по шкале SCORE. Предполагается длительный или пожизненный прием лекарств для эффективной коррекции липидов в сыворотке крови. С этой целью используют следующие группы препаратов:

  • Статины. Основные лекарственные средства, которые помимо прямого влияния на метаболизм липидов оказывают сосудорасширяющее и противовоспалительное действие. Прием препаратов уменьшает риск смертности от кардиальных причин на 30%, предотвращает развитие хронической сердечной недостаточности.
  • Фибраты. Снижают уровень триглицеридов, повышают показатели антиатерогенной фракции ЛПВП. Фибраты замедляют прогрессирование коронарного атеросклероза и на 23% уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений.
  • Секвестранты желчных кислот. Назначаются в основном для снижения показателя общего холестерина в плазме крови. Клиническая эффективность секвестрантов реализуется в комбинации с диетой и другими гиполипидемическими средствами.
  • Препараты других групп. Для коррекции гиперлипидемий применяют современные лекарственные формы никотиновой кислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, ингибиторы абсорбции холестерина. Подбирается индивидуальная схема терапии, соответствующая состоянию здоровья больного.

Тщательная коррекция дислипидемии значительно снижает риск появления сердечно-сосудистых заболеваний и улучшает качество жизни больных. Прогноз благоприятный при отсутствии у пациента сопутствующей патологии.

Первичная профилактика направлена на устранение управляемых причин гиперлипидемии (нерационального питания, вредных привычек).

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными, предотвращение осложнений.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/dyslipidaemia

Дислипидемия: причины, симптомы и лечение в статье кардиолога Чернышев А. В

Дислипидемия рекомендации

Прогноз ДЛ зависит от формы и выраженности синдрома, степени развития атеросклероза и наличия атеросклероз зависимых заболеваний.

Профилактика ДЛ основывается на поведенческих мероприятиях.

Рациональное питание способно снизить ЛНП лишь до 20%, однако отмечается влияние диеты на ТГ и ЛПОН. Кроме того, здоровое питание является выраженным фактором снижения общей смертности.

Количество калорий, потребляемых с пищей, должно способствовать поддержанию нормального веса тела.

В связи с этим рекомендуется ограничить потребление животных жиров (не более 10%), а общее количество жира не должно превышать 20-30% от всего суточного каллоража.

Ежедневное поступление ХС с пищей не должно превышать 300 мг у лиц без ДЛ и атеросклероза, а при наличии этих состояний – не более 200 мг.

Необходимо сокращать потребление насыщенных жиров и не преувеличивать важность ограничения некоторых жирных продуктов, например яиц, поскольку они служат ценным источником многих полезных веществ. Особо атерогенные насыщенные жиры — это трансжиры, содержащиеся в твёрдых маргаринах и полуфабрикатах.[9][13]

Фрукты и овощи (не считая картофель) следует потреблять не менее 400-500 г в день. Употребление мясных продуктов, субпродуктов и красного мяса следует ограничить. Лучше использовать в пищу больше других белковых продуктов: бобовые, рыба или птица. Каждый день нужно употреблять молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт).

В ежедневной пище необходимы простые сахара, но их доля не должна превышать 10% от общей калорийности рациона. Общее количество потребляемой соли, включая соль, содержащуюся в готовых продуктах, не должно превышать 5 г в сутки, особенно это важно для людей с артериальной гипертензией.

Глубоководную рыбу северных морей (сель, сардины, скумбрия, лосось) полезно употреблять не реже 2-3 раз в неделю. Это связано с высоким содержанием в этих сортах ω-З ПНЖК, способствующих профилактике атеросклероза. Растительные стеролы/станолы содержатся в семенах растений, орехах и растительных маслах. В дозах около 2 г в сутки они не позволяют ХС всасываться в кишечнике.[2][4]

Снижение избыточного веса — обязательное условие профилактики ДЛ и сердечно-сосудистых осложнений. Снижение массы тела достигается назначением низкокалорийной диеты и регулярными адекватными физическими нагрузками. Для антропометрической оценки следует использовать показатель индекс массы тела (ИМТ) = вес в кг/рост м2.

Нормальный ИМТ — 18,5-25 кг/м2. Для оценки типа ожирения используют измерение окружности талии (ОТ). Норма ОТ у мужчин — не более 94 см, у женщин — не более 80 см. ОТ свыше 102 см у мужчин и 88 см у женщин — показатель абдоминального ожирения, что ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.

[15]

Всем пациентам с ДЛ, избыточной массой тела и другими факторами риска рекомендуется повысить повседневную физическую активность с учётом возраста, тренированности и имеющихся заболеваний. Наиболее физиологичное, безопасное и доступное для всех аэробное физическое упражнение — ходьба.

Ею рекомендуется заниматься 5-6 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением пульса 60-75% от максимального для человека. Максимальная частота сердцебиения рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет).

Людям с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует разрабатывать индивидуальный режим тренировок, учитывая показатели нагрузочного теста (велоэргометр или тредмил).[2][3]

Физические тренировки — важная составляющая профилактики ДЛ. Они снижают частоту сердцебиения и артериальное давление, позволяют адаптироваться к условиям ишемии, стабилизируют гормональный фон и оксигенацию тканей. Более эффективны аэробные, динамические, адекватные по интенсивности нагрузки циклического типа — ходьба, туризм, плавание, прогулки на лыжах и велосипеде.

Важно отказаться от курения в любой форме, в том числе от пассивного. Алгоритм программы отказа от курения состоит из нескольких принципов:

  • выявление курильщиков;
  • оценка выраженности привычки и готовности избавиться от неё;
  • объяснение вреда курения и рекомендация отказа от него;
  • при необходимости — врачебная помощь, включающая комплексную терапию;
  • регулярное наблюдение врачом пациента-курильщика.

Наиболее эффективным медикаментом для отказа от табакокурения считается варениклин («Чампикс»). Он является блокатором никотиновых рецепторов головного мозга, в результате чего подавляется тяга к курению, снижается удовольствие от процесса и уменьшаются абстинентные проявления.

Ряд исследований показал, что умеренное потребление алкоголя может положительно воздействовать на ДЛ.

Безопасным для здоровья считается употребление не более 150 мл алкоголя в неделю для мужчин и 100 мл для женщин при условии суточного употребления не более 20 г для мужчин и 15 г для женщин.

Однако любые дозы алкоголя не рекомендованы людям с артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, заболеваниями гепато-биллиарной и панкреатической зоны, подагрой и ожирением. Злоупотребление алкоголем при статинотерапии может привести к миопатии и рабдомиолизу.[6]

Превентивная статинотерапия также является действенным направлением профилактики ДЛ. Для этого чаще используют низкие дозы современных статинов:

  • симвастатин 10-20 мг в сутки;
  • аторвастатин 10-20 мг в сутки;
  • розувастатин 5-10 мг в сутки;
  • питавастатин 1-2 мг в сутки.

Источник: https://ProBolezny.ru/dislipidemiya/

Рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года. Лекция для врачей. 7 часов!

Дислипидемия рекомендации

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Григорий Андреевич Макагонов 10 января 2020

Лекции для врачей “Рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года”.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Лекция для врачей №1 “Актуальное ведение дислипидемии”. Проводит лекцию для врачей Бенимецкая К.С. НИИ терапии и профилактической медицины филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН»

Лекция для врачей №2 “Новости с Европейских конгрессов. Диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания и не только…”. Лекцию для врачей проводит профессор профессор Цыганкова О. В.

Лекция для врачей №1 “Актуальное ведение дислипидемии”. Проводит лекцию для врачей Бенимецкая К.С. НИИ терапии и профилактической медицины филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН»

Лекция для врачей №3 “Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов”. Лекцию для врачей проводит к.м.н. Боброва А.С.

Лекция для врачей №4 “Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Рекомендации ESC/ERS 2019”. Лекцию для врачей проводит Косолапов Ю. А. – врач анестезиолог-реаниматолог кардиологического отделения ГБУЗ НСО «ГКБСМП №2

Лекция для врачей №5 “Рекомендации 2019 г. Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению пациентов с наджелудочковыми тахикардиями” Лекцию для врачей проводит Д.В. Лосих, к.м.н. врач-кардиолог кардиологической службы, научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России

Лекция для врачей №1 “Актуальное ведение дислипидемии”. Проводит лекцию для врачей Бенимецкая К.С. НИИ терапии и профилактической медицины филиал ФГБНУ «ФИЦ ИЦиГ СО РАН»

  • Холестерин и риск
    • Проспективные, рандомизированные, менделевские исследования показали, что повышенный ЛНП-ХС является причиной АССЗ
    • «Чем ниже, тем лучше», без нижнего порога ЛНП-ХС (по крайней мере, до 1 ммоль/л)
    • Преимущества снижения ЛНП-ХС могут быть не так выражены при среднем и ниже уровне ЛНП-ХС у лиц, уже получающих липидснижающую терапию
    • Риск АССЗ снижается пропорционально абсолютному снижению ↓ЛНП-ХС: ф ЛНП-ХС на 1 ммоль/л ≈ на ↓ 20% АССЗ
  • Шкала SCORE 2019. 10-летний риск фатальных ССЗ. Страны с высоким сердечно-сосудистым риском
    • 1. Возраст увеличен до 70 лет
    • 2. Исключали переоценку сочетания возраста и других ФР (?)
    • 3. ХС 8 ммоль/л – исключен, т.к. относит сразу к высокому риску
  • Модифицирующие ↑ СС риск факторы
      • Социальная депривация (причина многих ССЗ)
      • Ожирение (по ИМТ) и абдоминальное ожирение (по ОТ)
      • Физическая активность
      • Психосоциальный стресс, включая психическое истощение
      • Семейный анамнез преждевременных ССЗ (мужчины: 2,3 ммоль/л добавить фенофибрат или безафибратIIbС
        • Лечение гиперхолестеринемии при СД
        • Статины у пожилых
          • Мета-анализы рандомизированных исследований показали, что эффекты терапии статинами заключаются в абсолютном снижении уровня ЛНП-ХС и риска АССЗ, и не зависят от всех известных факторов риска, в том числе и возраста.
          • Поэтому терапия статинами у пожилых людей должна быть рассмотрена в соответствии с установленным уровнем риска и исходным уровнем ЛНП-ХС, учитывая состояние и риск лекарственных взаимодействий
          • Меньше определенности в вопросе статинов у лиц в возрасте >75 лет, в частности в первичной профилактике
          • Терапия статинами должна быть начата в низкой дозе, если имеется значимое почечное повреждение и/или потенциальное межлекарственное взаимодействие, затем титрация на увеличение для достижения цели ЛНП
        • Мониторинг ферментов печени и мышц
            • Как часто следует регулярно измерять печеночные ферменты (АЛТ) у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
                • Один раз, через 8-12 недель после начала лечения препаратом или после увеличения дозы
                • Рутинный контроль АЛТ после этого не рекомендуется во время лечения статинами, если симптомы, указывающие на заболевание печени, не развиваются. Во время лечения фибратами, контроль АЛТ по-прежнему рекомендуется
              • Что делать, если ферменты печени становятся повышенными у человека, принимающего гиполипидемические препараты?
                • Если АЛТ 3 ВГН
                  • Прекратить гиполипидемическую терапию или уменьшить дозу и повторно проверить ферменты печени в течение 4-6 недель.
                  • Осторожное повторное назначение может быть рассмотрено после возвращения АЛТ в норму
                  • Если АЛТ остается повышенным, проверьте другие причины
        • Лечение дислипидемии у лиц > 65 лет
        РекомендацииКлассУровень
        Пожилым лицам с АССЗ терапия статинами рекомендована также, как молодымIА
        Статины рекомендованы для первичной профилактики лицам 75 лет при высоком и очень высоком рискеIIВВ
        Рекомендуется назначать статины в низкой дозе при наличии выраженной ХБП и/или потенциального риска лекарственного взаимодействия. Затем титровать дозу до достижения ЦУ Л НП-ХСIС
        • Препараты, потенциально взаимодействующие со статинами, метаболизирующиеся цитохромом Р450 ЗА4 и приводящие к повышенному риску развития миопатии и рабдомиолиза
        • Лечение дислипидемии при ишемическом инсульте, заболеванием периферических артерий, ХБП
        РекомендацииКлассУровень
        Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе имеют очень высокий риск, в том числе повторного инсульта. Рекомендована интенсивная липидснижающая терапияIА
        У пациентов с заболеванием периферических артерий липидснижающая терапия, включая максимально переносимые дозы статинов, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 рекомендованы для снижения СС рискаIА
        Пациенты с ХБП 3-5 стадии должны рассматриваться как пациенты с высоким/очень высоким рискомIА
        Рекомендуется использовать статины или статины+эзетимиб пациентам с ХБП 3-5 стадии, не находящимся на диализеIА
        Если находящийся на диализе пациент уже принимает статины или статин+эзетимиб, терапию следует продолжитьIIаС
        У пациентов, находящихся на диализе без АССЗ липидснижающая терапия не целесообразнаIIIА

        • Модификации режимов приема статинов при хронической болезни почек
        • Лечение пациентов с недавним ОКС. Новые рандомизированные исследования поддерживают стратегию интенсификации липидснижающей терапии у пациентов очень высокого риска с ОКС (ИМ или нестабильная стенокардия). Если цель ЛНП-ХС не достигается после 4 – 6 недель терапии максимально высокой переносимой дозой статина и эзетимибом, то целесообразно добавить ингибитор PCSK9
        • Лечение дислипидемии при ОКС и после ЧКВ
        РекомендацииКлассУровень
        У всех пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний начать терапию статинами в максимально возможных дозах независимо от уровня ХС-ЛНПIА
        Через 4-6 нед после ОКС оценить липидный профиль и оценить, достигнут ли ЦУ ХС-ЛНП: снижение >50% или

        Источник: https://shopdon.ru/blog/rekomendatsii-yevropeyskogo-obshchestva-kardiologov-2019-goda/

        Рекомендации ESC/EAS 2019 по диагностике и лечению дислипидемий: обзор изменений

        Дислипидемия рекомендации

        На прошедшем в Париже европейском конгрессе кардиологов были представлены обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS) по диагностике и лечению дислипидемий.

        За три года, прошедших с момента публикации предыдущей версии рекомендаций, было завершено несколько крупных и значимых исследований, существенно повлиявших на основные позиции в новом документе, наиболее существенно – на целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП).

        Учитывая данные, накопленные в обсервационных, рандомизированных, а также исследованиях менделевской рандомизации, в документе была выделена отдельная глава, посвященная причинной роли ХС-ЛПНП в развитии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ); также обсуждаются эффекты повышенного уровня триглицеридов, липопротеина(а) и апоB.

        В разделе стратификации риска изменения затронули основной инструмент определения риска у пациентов без АССЗ – шкалу SCORE.

        В ее новой версии добавлен возраст 70 лет, а также исключено значение общего холестерина 8 ммоль/л, т.к. только его наличие уже относит пациента к группе высокого риска.

        Подчеркивается, что Россия входит в список стран, для которых даже специально откалиброванная шкала SCOREможет недооценивать риск.

        К факторам, модифицирующим оценку риска по шкале SCORE, добавлена неалкогольная жировая болезнь печени.

        Были усилены позиции визуализирующих методик в оценке риска.

        Так, определение бляшки в сонных или бедренных артериях при ультразвуковом исследовании, а также индекс коронарного кальция предлагается рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким и промежуточным риском (класс IIa).

        Примечательно, что позиция, касающаяся визуализации бляшек, в рекомендациях по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом, представленных на этом же конгрессе, получила класс IIb.

        По сравнению с предыдущими рекомендациями, к признакам, классифицирующим пациента в ту или иную категорию риска, добавились:

        – в случае очень высокого риска – рано начавшийся сахарный диабет (СД) 1 типа, продолжающийся более 20 лет и семейная гиперхолестеринемия с хотя бы одним большим фактором риска;

        – в случае высокого риска – семейная гиперхолестеринемия в отсутствие других больших факторов риска, уточнено положение относительно наличия СД: в категорию высокого риска теперь попадают пациенты с СД, но без поражения органов-мишеней, а также с СД, продолжительностью, равной или более 10 лет, и другим дополнительным фактором риска;

        – в случае промежуточного риска – СД (у пациентов до 35 лет – для 1-го типа и до 50 лет – для 2-го) и продолжительность СД менее 10 лет.

        Учитывая данные об атерогенном потенциале липопротеина(а), добавилась позиция, рекомендующая его измерение хотя бы 1 раз в жизни для любого взрослого человека, а его значения, превышающие 430 ммоль/л, эквивалентны по риску наличию гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (класс IIa).

        Если раньше (2016 г.) оценка апоВ была была рекомендована в качестве альтернативного маркера риска преимущественно пациентам с высоким уровнем триглицеридов (класс IIa), то в новой версии документа (2019 г.

        ) апоВ рекомендуется определять с целью оценки риска не только у пациентов с гипертриглицеридемией, но и при наличии СД, ожирения или метаболического синдрома, а также при низком уровне ХС-ЛПНП (класс I).

        В лечении дислипидемий наиболее значимым изменением стало уменьшение целевых уровней ХС-ЛПНП для всех категорий риска, за исключением низкого (сохранилось значение < 3 ммоль/л). Так, при промежуточном риске целевой уровень ХС-ЛПНП снизился с < 3 до < 2.6 ммоль/л, при высоком – с < 2.6 до < 1.8 ммоль/л, при очень высокого с < 1.

        8 до < 1.4 ммоль/л. С одной стороны, подобные изменения являются закономерным следствием ранее опубликованных рандомизированных исследований (FOURIER, ODYSSEYOUTCOMES) и мета-анализов, подтвердивших концепцию «чем ниже, тем лучше», с другой, значение 1.

        4 ммоль/л, учитывая низкую вероятность его достижения только при терапии статинами, представляется не до конца обоснованным. В указанных рандомизированных исследованиях дополнительная липидснижающая терапия назначалась при недостижении целевого уровня ХС-ЛПНП (на тот момент < 1.8 ммоль/л), тогда как концепция снижения ХС-ЛПНП < 1.

        4 ммоль/л специально не тестировалась. В этой связи логично вспомнить выпущенные в прошлом году рекомендации ACC/AHAпо лечению дислипидемий, где назначение дополнительной липидснижающей терапии рекомендовано пациентам очень высокого риска только в случае вторичной профилактики при недостижении целевого (< 1.

        8 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП на максимально переносимой дозе статина, что полностью соответствует дизайну упомянутых исследований.

        Укреплена позиция статинов при терапии гипертриглицеридемии с целью снижения риска сердечно-соудистых событий у пациентов высокого риска. Так, если раньше их назначение имело класс IIb, то в новых рекомендациях при уровне триглицеридов > 2.3 ммоль/л – получило класс I.

        Нашли отражение в новых рекомендациях и относительно неожиданные позитивные результаты исследования REDUCE-IT. Теперь у пациентов высокого риска, получающих статины и имеющих уровень триглицеридов в диапазоне 1.5-5.6 ммоль/л, рекомендовано добавление к терапии этил-эйкозапентаеновой кислоты в дозе 4 г/сутки (класс II a).

        Фибраты для лечения гипертриглицеридемии не показаны (IIb).

        Усилена позиция стартовой низкодозовой терапии статинами у пожилых пациентов с нарушением функции почек (с IIaдо Iкласса), однако подчеркивается, что при первичной профилактике после 75 лет, липидснижающая терапия может быть рассмотрена только в случае высокого риска и выше (класс IIb).

        Учитывая выполненные недавно исследования (JUPITER, CANTOS, CIRT), в рекомендациях добавлена секция, посвященная воспалению как терапевтической цели для снижения риска АССЗ, однако конкретные рекомендации пока обозначены не были.

        Подводя итог вышесказанному, ключевым в новых рекомендациях является акцент на выделении пациентов очень высокого риска и назначении агрессивной липидснижающей терапии этой подгруппе больных – подчеркивается, что абсолютное снижение сердечно-сосудистого риска зависит от величины исходного риска и интенсивности снижения ХС-ЛПНП.

        Источники:

        1.      MachF, BaigentC, CatapanoA, KoskinasK, CasulaM, BadimonL, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead of print].

        2.      Grundy S, Stone N, Bailey A, Beam C, Birtcher K, Blumenthal R, et al. Circulation. 2019;139(25)e1082-e1143.

        Источник: https://internist.ru/publications/detail/rekomendatsii-esc-eas-2019-po-diagnostike-i-lecheniyu-dislipidemiy-obzor-izmeneniy/

        ESC 2019: новые европейские гайдлайны по дислипидемии используют агрессивный подход

        Дислипидемия рекомендации

        Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество атеросклероза (EAS) в новых клинических рекомендациях избрали более агрессивный подход к лечению дислипидемии. Снижены целевые значения ХС ЛПНП для большинства категорий риска. Документ представлен на Конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2019 (31 августа – 4 сентября 2019 г.).

        «Ключевая стратегия этих гайдлайнов – чем ниже, тем лучше, вплоть до очень низких значений ЛПНП, – так определил изменения сопредседатель рабочей группы, профессор Колин Байгент из Оксфордского университета. – Пациентам с высоким риском рекомендуется максимально снизить ЛПНП».

        «Мы также рекомендуем лечить статинами агрессивно, в высоких дозах с возможностью добавления эзетимиба и ингибиторов PCSK9 для достижения целей. Это еще одно важное изменение по сравнению с прошлым документом», – добавил сопредседатель рабочей группы, профессор Франсуа Мач из Университетской клиники Женевы.

        Новые целевые значения ХС ЛПНП по категориям риска

        1.      Очень высокий риск (10-летний риск смерти более 10%):снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).
        2.      Пациенты с ССЗ, которые испытывают второе сосудистое событие в течение двух лет (не обязательно того же типа, что и первое):прием статинов в максимально переносимой дозе, целевое значение  ХС ЛПНП – менее 1,0 ммоль/л (менее 40 мг/дл).
        3.      Высокий риск (10-летний риск смерти от 5 до 10%):снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня,целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл).
        4.      Умеренный риск (10-летний риск смерти от 1% до 5%):целевое значение ХС ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л (менее 100 мг/дл).
        5.      Низкий риск (10-летний риск смерти менее 1%):целевое значение ХС ЛПНП – менее 3,0 ммоль/л (менее 116 мг/дл).

        Новые рекомендации

        1.     Методы визуализации ССС для оценки риска атеросклеротических ССЗ
        a.       Артериальные (сонные и/или бедренные) бляшки на УЗИ следует рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким или умеренным риском;
        b.      Определение коронарного кальция при выполнении КТ следует рассматривать как модификатор риска у бессимптомных пациентов с низким или средним риском.
        2.      Липидный анализ для оценки риска ССЗ
        a.       Измерение Лп (a) необходимо проводить минимум один раз в течение жизни каждого взрослого человека, чтобы выявить лиц с очень высоким наследственными уровнями Лп (a) более 180 мг/дл (более 430 нмоль/л); риск атеросклеротических ССЗ в течение жизни у них эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.
        3.     Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии
        a.       Пациентам высокого риска (или выше) с уровнем триглицеридов 1,5 – 5,6 ммоль/л (135 – 499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, следует рассматривать прием Омега-3 ПНЖК (икосапент этил дважды по 2 г/день) в сочетании со статинами.
        4.     Лечение пациентов с гетерозиготной СГХ
        a.       Пациенты с СГХ с очень высоким риском (для первичной профилактики):снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).
        5.     Лечение дислипидемии у пожилых пациентов
        a.       До 75 лет: лечение статинами для первичной профилактики рекомендуется в зависимости от уровня риска;
        b.      Старше 75 лет: можно рассмотреть возможность назначения статинов для первичной профилактики при высоком и очень высоком риске.
        6.     Лечение дислипидемии при СД
        a.       СД2, очень высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл);
        b.      СД2, высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл);
        c.       СД1, очень высокий риск, высокий риск: рекомендуются статины:
        d.      Следует рассмотреть вопрос интенсификации терапии статинами перед назначением комбинированной терапии;
        e.       Если не достигнуты целевые значения, следует рассмотреть вопрос назначения статина в комбинации с эзетимибом;
        f.        Терапия статинами не рекомендуется пациентам в пременопаузе с СД, которые не используют адекватную контрацепцию.
        7.     Гиполипидемическая терапия у пациентов с ОКС
        a.       Пациенты с ОКС, у которых ХС ЛПНП не достигают целевых значений (несмотря на прием максимально переносимых доз статина и эзетимиба), следует рассмотреть раннее назначение ингибитора PCSK9 (если возможно, во время госпитализации).

        Примечания: Лп – липопротеин; ОКС – острый коронарный синдром; СГХ – семейная гиперхолестеринемия; СД – сахарный диабет; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ССС – сердечно-сосудистая система.

        Источник: https://medvestnik.ru/content/news/ESC-2019-novye-evropeiskie-gaidlainy-po-dislipidemii-ispolzuut-agressivnyi-podhod.html

        Новое в ведении пациентов с дислипидемией

        Дислипидемия рекомендации

        Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

        Оценка сердечно-сосудистого риска

        Лечение дислипидемии начинается с оценки суммарного сердечно-сосудистого риска.

        К категории высокого/очень высокого риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий, безусловно, относятся пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, сахарным диабетом, очень высоким уровнем отдельных факторов риска, хроническими заболеваниями почек (с клубочковой фильтрацией Остальные пациенты стратифицируются по шкале SCORE, основными критериями которой являются два немодифицируемых (пол, возраст) и три модифицируемых фактора риска (статус курения, систолическое АД, общий ХС). Факторами, повышающими SCORE-риск, помимо социальной депривации, малоподвижного образа жизни, центрального ожирения, неблагоприятного семейного анамнеза (развитие сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин до 55 лет, женщин младше 60), признаны:

        • психосоциальный стресс;
        • основные психические расстройства;
        • гипертрофия левого желудочка;
        • хроническая болезнь почек;
        • синдром обструктивного апноэ во время сна;
        • аутоиммунные и другие воспалительные расстройства;
        • лечение синдрома иммунодефицита человека антиретровирусными препаратами;
        • мерцательная аритмия. 

        Новым является выделение категории пациентов, у которых при скрининге определяется липопротеин (а) (ЛП(а)): при преждевременном развитии ИБС, семейной гиперхолестеринемии, семейном анамнезе преждевременного развития ИБС и/или повышенного уровня ЛП(а), при 10-летнем риске по шкале SCORE ≥5%. Основной целью лечения дислипидемии в рекомендациях и 2011, и 2016 года значится нормализация уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Триглицериды могут рассматриваться в качестве цели терапии при невозможности определения ЛПНП. Еще одной задачей лечения является достижение рекомендуемых уровней не-ЛПВП-ХС, а также ApoB. Не следует полагаться на изменение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), соотношения аполипопротеинов (ApoB/ApoAI) или не-ЛПВП-ХС/ЛПНП соотношения. Целевые уровни ХС-ЛПНП остались прежними. Однако у пациентов с очень высоким риском по шкале SCORE при исходной гиперхолестеринемии ЛПНП 1,8–3,5 ммоль/л и у пациентов с высоким риском при исходном уровне ХС-ЛПНП 2,6-5,1 ммоль/л  возможно его снижение на 50% . Гипохолестеринемическая терапия Гипохолестеринемическая терапия начинается с назначения рекомендуемой высокой или максимально переносимой дозы статина. Если такое лечение не позволяет достичь целевого уровня ХС-ЛПНП, следует перейти к комбинации лекарственных средств: 

        • статин и ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике;
        • статин и секвестранты желчных кислот; 
        • БАД, содержащие фитостеролы (уровень ЛПНП снижается на 5–10%, при этом нежелательным считается сочетание красного риса со статином); 
        • эзетимиба или ингибитора PCSK9 (у пациентов с очень высоким риском, если ХС-ЛПНП не падает, несмотря на максимальные дозы статина).

        Лечение следует начинать с назначения статинов при уровне триглицеридемии >2,3 ммоль/л у пациентов с очень высоким либо высоким риском. Если уровень не снижается, использовать фенофибрат в комбинации со статином.

        предлагаются только статины и фибраты. 

        Препараты, содержащие никотиновую кислоту, ранее считавшиеся наиболее эффективным средством для повышения уровня ЛПВП, исключены из последних рекомендаций. 

        Два крупных исследования — AIM-HIGH и HPS2-THRIVE — не дали положительного результата, а частота серьезных побочных эффектов оказалась высокой. 

        Лечение дис­липидемии у пожилых осталось прежним, повысился уровень доказательности. У пациентов с острым коронарным синдромом рекомендации также стали более доказательными. Появилось место для эзетимиба, ингибиторов PCSK9. Перед ангиопластикой или стентированием советуют назначать статины. 

        Важными представляются рекомендации 

        по гиполипидемической терапии 

        у пациентов с атеросклерозом сосудов 

        Как показано в исследовании REACH, применение статинов не только снижает риск смерти от всех причин, но и уменьшает вероятность ампутации конечности.

        Тактика при семейной гиперхолестеринемии

        Новым является ведение пациентов с семейной гиперхолестеринемией (СГХ). Последними исследованиями установлена бо́льшая частота ее встречаемости (1/200), нежели считалось ранее (1/500).

        Однако только у незначительной части пациентов диа­гностируется данная патология и проводится адекватное лечение.

        Для постановки диагноза и скрининга при подозрении на СГХ рекомендуется использовать Датские клинические критерии, которые включают обязательное проведение генетического каскадного скрининга. Гиполипидемическое лечение должно назначаться как можно раньше.

        Ингибиторы PCSK9 применяются у пациентов с СГХ при установленном диагнозе сердечно-сосудистого заболевания, семейном анамнезе преждевременного развития ИБС, высоком уровне ЛПНП, несмотря на максимально переносимую терапию другими препаратами, при непереносимости статинов, при высоком уровне ЛП(а). 

        У детей СГХ диагностируется на основании повышенного уровня ЛПНП, семейного анамнеза и генетического тестирования. На СГХ указывает уровень ЛПНП ≥ 5 ммоль/л. У детей с семейным анамнезом СГХ и раннего развития ИБС заподозрить патологию можно при ЛПНП ≥ 4 ммоль/л. При известном генетическом дефекте у родителей диагностический уровень ЛПНП составляет ≥ 3,5 ммоль/л. 

        заключается в здоровом образе жизни 

        (может рассматриваться в возрасте 8–10 лет).

        Цель — достичь уровня ЛПНП 3,5 ммоль/л или снизить его на 50%.

        Предложена интересная схема ведения пациентов при непереносимости статинов. Креатинфосфокиназа (КФК) стандартно не исследуется, но определяется при наличии жалоб на мышечные боли и слабость.

        При повышении КФК менее чем в 4 раза от верхней границы нормы симптомы мониторируются, а если сохраняются в течение 2 недель, то лечение статином прекращается на 6 недель. Затем повторно назначают гиполипидемическую терапию.

        Может рассматриваться назначение того же или другого статина в более низкой дозе, через день или 1–2 раза в неделю, либо комбинированная терапия.

        При повышении уровня КФК в 4 и более раза от верхней границы нормы и наличии мышечных симптомов лечение статинами прекращается до нормализации уровня КФК. Увеличение более чем в 10 раз от верхней границы нормы требует также оценки функции почек.

        Если нет симптомов в период отмены статинов, ранее проводимую терапию необходимо продолжить. При возобновлении мышечных симптомов статин (тот же или другой) назначается в минимальной суточной дозе с последующим титрованием дозы до максимально переносимой.

        Когда достичь целевого уровня ЛПНП не представляется возможным, назначается эзетимиб, можно с секвестрантами желчных кислот или их комбинацией.

        В отношении больных, отмечающих непереносимость как минимум двух статинов в любой дозе, имеющих мышечные симптомы и/или повышение КФК, если не удается достичь целевого уровня ЛПНП при терапии эзетимибом, стоит подумать о применении CETP (транспортного белка холестериновых эфиров) ингибитора или PCSK9 моноклональных антител.

        Отслеживая побочные эффекты при лечении статинами, необходимо проверять уровень гликозилированного гемоглобина у пациентов с метаболическим синдромом, ожирением, инсулинорезистентностью и у пожилых в связи с повышенной частотой развития сахарного диабета.

        На возможный риск побочных эффектов статинов при их комбинации с другими лексредствами обращает внимание врачей фармакологический комитет Американской ассоциации сердца в рекомендациях, опубликованных в журнале Circulation 17 октября 2016 года.

        По данным ассоциации, надлежащая клиническая терапия статинами должна свести к минимуму риски, связанные с их токсичностью, поэтому необходимо назначать оптимальную дозу, рационально комбинировать лексредства, мониторировать побочные эффекты.

         

        Потенциально опасными в рекомендациях названы комбинации фибратов (в большей степени гемфиброзила) с некоторыми статинами. Сочетания гемфиброзила с ловастатином, правастатином и симвастатином следует избегать.

        В то же время при наличии клинических показаний может рассматриваться одновременное назначение гемфиброзила с аторвастатином, питавастатином и розувастатином в более низкой дозе.

        Наиболее благоприятна для фибратов комбинация с флувастатином. 

        Другие рекомендации включают назначение статинов с препаратами, повышающими риск побочных эффектов: блокаторами кальциевых каналов, антиаритмиками, иммуносупрессантами, антитромботическими, ранолазином, дигоксином. 

        Одновременное назначение ловастатина (либо симвастатина) с амлодипином, амиодароном или дронедароном приводит к увеличению длительности действия статинов. Поэтому максимальные дозы ловастатина или симвастатина должны составлять не более 20 мг/сут при сочетании с амлодипином.

        При комбинации с антиаритмиком дронедароном дозу симвастатина следует ограничить до 10 мг/сут. При сочетании с амиодароном доза ловастатина не должна превышать 40 мг/сут, а симвастатина — 20 мг/сут.

        У пациентов, которые принимают ранолазин, как ловастатин, так и симвастатин назначаются в дозе до 20 мг/сут. 

        Комбинация амлодипина, или амиодарона, или дронедарона, или ранолазина с аторвастатином, питавастатином, флувастатином, правастатином или розувастатином является благоприятной.

        При применении верапамила или дилтиазема предпочтительно использовать статины, метаболизирующиеся без цитохрома CYP3A: флувастатин, питавастатин, правастатин, розувастатин. 

        Одновременное назначение дигоксина и аторвастатина приводит к повышению концентрации дигоксина в крови, поэтому рекомендуется проводить мониторинг токсичности дигоксина у пациентов, получающих данную комбинацию.

        В отношении иммуносупрессантов комитет отметил, что сочетания циклоспорина, эверолимуса, такролимуса или сиролимуса с ловастатином, симвастатином и питавастатином потенциально опасны из-за высокой вероятности рабдомиолиза, их следует избегать.

        Благоприятными сочетаниями для иммуносупрессантов являются аторвастатин, розувастатин, флувастатин или правастатин.

        Однако рекомендуемая доза не должна превышать для аторвастатина 10 мг/сут, для розувастатина — 5 мг/сут, для флувастатина — 40 мг/сут, для правастатина — 20 мг/сут.

        При одновременном назначении с колхицином рекомендуется снизить дозу аторвастатина, симвастатина или ловастатина, поскольку растет риск развития мышечных симптомов. 

        Статины — основные лексредства гиполипидемической терапии. Многие их комбинации с другими сердечно-сосудистыми препаратами безопасны, но переносимость индивидуальна. Знание побочных эффектов позволяет идентифицировать токсичность статинов и при необходимости вовремя изменить лечение.

        Материал адресован врачам: кардиологам, терапевтам, общей практики.

        Ольга Кардаш

        кандидат мед. наук, 

        Глеб Кардаш

        студент лечфака БГМУ.

        

        Источник: http://www.medvestnik.by/ru/sovremennii_podxod/view/novoe-v-vedenii-patsientov-s-dislipidemiej-16203-2017/

ВидБолезни
Добавить комментарий